先に結論：頭部CTで左右対称・正中の低吸収病変の鑑別
- 頭部CTで両側対称性や正中の低吸収を見たら、基底核・視床・脳幹・大脳白質のどこに強いかで考え、VINDICATE(血管・感染・腫瘍・変性・中毒・先天・自己免疫・外傷・内分泌/代謝)で漏れなく鑑別します
- 救急で特に大切なのは低酸素脳症・静脈洞血栓症(静脈性梗塞)・PRES・CO中毒・Wernicke脳症・浸透圧性脱髄症候群・低血糖です
- CTで分かりにくいことが多いため、疑ったらMRI(DWI・FLAIR)で確認し、飲酒・薬・Na補正・血糖などの経過を確認します
- 低吸収域とは周りの脳より黒く写る部分で、多くは浮腫(水分の増加)や組織の欠損を表します
頭部CTの低吸収域とは
CTでは、X線をよく吸収するもの(骨・新しい出血・石灰化)が白く(高吸収)、吸収が少ないもの(水・脂肪・空気)が黒く(低吸収)写ります。低吸収域は周りの正常な脳より黒く見える部分で、多くは浮腫や組織が失われた状態を表します。
| 成り立ち | 代表的な病気 | 見分けのヒント |
| 細胞性浮腫 | 急性期脳梗塞、低酸素脳症、低血糖 | 灰白質が腫れ、灰白質と白質の境界が不明瞭になる |
| 血管性浮腫 | 腫瘍・膿瘍の周囲、PRES | 白質に沿って指状に広がり、皮質は比較的保たれる |
| 脱髄・炎症 | 多発性硬化症、ADEM、PML | 白質優位で、MRIのほうが鋭敏 |
| 陳旧性病変 | 陳旧性梗塞、外傷後 | 髄液と同じくらい黒く、近くの脳溝・脳室が広がる |
| 嚢胞・脂肪・空気 | くも膜嚢胞、脂肪腫、気脳症 | 境界明瞭で浮腫がない。脂肪・空気は水よりさらに黒い |
急性期の脳梗塞は発症直後のCTで低吸収にならないことがあるため、疑ったらMRIで確認します。左右対称や正中の低吸収は全身性の原因が多く、次の表で整理します。
頭部CTで低吸収を示す正中病変・対称性病変の救急鑑別疾患でわかりやすい表があったので引用します。
VINDICATE!!!で覚えようとのことです。
| 基底核 | 視床 | 脳幹 | 大脳 | ||
| V | Vascular （血管系） |
PRES 静脈性梗塞 低酸素脳症 遅発性低酸素後白質脳症 (CO中毒など) |
PRES 両側視床傍正中部梗塞 静脈性梗塞 低酸素脳症 両側視床出血 |
PRES 低酸素脳症 |
PRES 静脈性梗塞 低酸素脳症 |
| I | Infection （感染症） |
トキソプラズマ症 脳炎（日本脳炎など） HIV脳症 クリプトコッカス症 神経梅毒 |
脳炎（単純ヘルペス脳炎、日本脳炎など） HIV脳症 トキソプラズマ症 クリプトコッカス症 結核性髄膜炎 |
脳幹脳炎 | 脳炎（単純ヘルペス脳炎など） 神経梅毒 進行性多巣性白質脳症 MERS(感染以外も) |
| N | Neoplasm （腫瘍） |
大脳膠腫症(現在は独立した疾患ではなく浸潤様式) | 大脳膠腫症 | 脳幹神経膠腫 | 大脳膠腫症 |
| D | Degenerative （変性） |
CJD | CJD | CJD | |
| I | Intoxication （中毒） |
薬物中毒（メタノールなど） スギヒラタケ脳症 |
エチレングリコール中毒 | メトロニダゾール脳症 | 薬物中毒 メトロニダゾール脳症 スギヒラタケ脳症 |
| C | Congenital （先天性） |
||||
| A | Autoimmune （自己免疫） |
膠原病 神経ベーチェット病 傍腫瘍症候群 多発性硬化症 急性散在性脳脊髄炎 |
急性散在性脳脊髄炎 傍腫瘍症候群 |
脳幹脳炎 | 急性散在性脳脊髄炎 非ウイルス性辺縁系脳炎 傍腫瘍症候群 アミロイドアンギオパチーに伴う可逆性白質脳症 |
| T | Trauma （外傷） |
深部灰白質損傷 | 深部灰白質損傷 | びまん性軸索損傷 | |
| E | Endocrinopathy （内分泌） |
浸透圧性脱髄症候群 低血糖症 |
Wernicke脳症 浸透圧性髄鞘崩壊症 |
Wernicke脳症 浸透圧性髄鞘崩壊症 |
浸透圧性髄鞘崩壊症 |
| ! | Iatrogenic （医原性） |
薬剤性脳症 | |||
| ! | Idiopathic （特発性） |
||||
| ! | Inheritance （遺伝性） |
ミトコンドリア異常症 (MELASなど) |
ミトコンドリア異常症 (CPEO/KSSなど) |
ミトコンドリア異常症 (Leigh脳症など) |
ミトコンドリア異常症 (MELASなど) |
画像所見から絞り込む! 頭部画像診断やさしくスッキリ教えます P103 図より引用改変
この書籍かなりわかりやすいです！！！なお、表の腫瘍の項目は2021年のWHO中枢神経系腫瘍分類(第5版)で見直されており、分子診断を重視した名称と悪性度の付け方に変わっています。引用元の表は旧分類に基づくため、腫瘍名は最新の分類で確認してください。
この本わかりやすくてオススメです！！#画像診断 pic.twitter.com/TO7K2YauaE
— ごろごろ@画像診断cafe (@radiology_cafe) 2018年10月20日
症例 60歳代男性(一酸化炭素中毒)
引用：Radiopaedia(Carbon monoxide poisoning)
火災の煙を吸って意識障害となった症例の単純CTです。両側の淡蒼球に左右対称の限局した低吸収域があり、それ以外の脳実質の吸収値は保たれ、頭蓋内出血はありません。左右対称の基底核の低吸収は、表の「基底核」の列にある全身性の原因を考えるきっかけになります。
頭部CTの低吸収域でよくある疑問(Q&A)
Q. 低吸収域があれば脳梗塞ですか？
A. 代表的な原因ですが、浮腫・脱髄・嚢胞などでも低吸収になります。
Q. 「頭部CTで低吸収域がある」と言われたらどうすればよいですか？
A. 原因で緊急度が大きく異なるため、主治医の説明を確認してください。急な麻痺・言葉の出にくさ・意識の変化があればすぐに救急を受診してください。
参考文献
- Hegde AN, Mohan S, Lath N, et al. Differential diagnosis for bilateral abnormalities of the basal ganglia and thalamus. Radiographics. 2011;31(1):5-30. PubMed
- Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, et al. Central Pontine Myelinosis and Osmotic Demyelination Syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(35-36):600-606. PubMed
- Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016;131(6):803-820. PubMed
- Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251. PubMed
- Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 1: fundamental imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(6):1036-1042. PubMed
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