先に結論：条件を確認し、正常像と死角を知り、左右差で比べる。「病気に見える影」の多くは決まったパターンがある
| ステップ | 見ること | 要点 |
|---|---|---|
| 1 | 撮影条件 | 回旋・吸気・透過度・撮影方向。条件が悪いと偽の異常が出る |
| 2 | 正常像 | 心陰影の弓、血管、気道、骨、境界線、側面像 |
| 3 | 見落としやすい場所 | 肺尖・肺門・心臓の裏・横隔膜の下・骨と重なる所 |
| 4 | 左右差 | 片側が白い・黒いときは縦隔がどちらへ寄るかを見る |
| 5 | 陰影の種類・間違えやすい影 | 肺胞性と間質性、肺外の影、気胸に見える線など |
胸部レントゲンの見落としはどれくらい起こるか
胸部レントゲンは最もよく行われる画像検査の一つですが、病変が骨・血管・心臓の影と重なると見えにくくなります。インドと米国の8施設で「異常なし」と報告された2,407枚を胸部放射線科医が見直した研究では、410枚(18.9％)に報告されていない所見があり、その76.1％は臨床的に重要と判定されました。内訳は肺結節157件、浸潤影60件、線状影37件、縦隔の拡大21件などです(Kaviani 2022)。
肺癌では、レントゲンで結節として写っていた259人のうち49人(19％)で結節が見落とされていました。見落とされた結節は、他の構造と重なっていたものが71％(見つかった結節では2％)で、大きさの中央値は16mm(見つかった結節は40mm)でした(Quekel 1999)。肺癌の診断の誤りの約90％は胸部レントゲンで起きるとされ、原因には、見る範囲から漏れる、見たのに気づかない、別の所見で満足して探すのをやめる(satisfaction of search)といった観察者側の要因があります(Del Ciello 2017)。見落としの型と対策は、読影の見落としはなぜ起こる？にまとめています。
ステップ1：撮影条件を確認する
条件が悪い写真を読むと、病気でないものを病気と考えたり、本物の異常を見逃したりします。最初に回旋(体のねじれ)、吸気(息の吸い込み)、透過度(写真の濃さ)、撮影方向(PAかAPか)、立位か臥位かを確かめます。ベッドサイドで撮る仰向けの写真では、心臓が大きく、縦隔(左右の肺の間)が広く見えるなど、見え方が変わります。詳しくは胸部レントゲンの撮影条件の確認を読んでください。
ステップ2：正常像を知る
異常を見つけるには、正常を知っておく必要があります。正面像では心陰影の右第1弓、左第1〜4弓と、血管・気道・骨・境界線の位置を確認します。
| 知りたいこと | 読む記事 |
|---|---|
| 正常な胸部レントゲンの全体(弓、血管、気道、骨、境界線) | 正常な胸部レントゲン画像の見方 |
| 肋骨の数え方、鎖骨・胸椎・肩甲骨の写り方 | 胸部レントゲンの見方(骨編) |
| 上肺野・中肺野・下肺野の場所と所見の書き方 | 肺野とは |
| 側面像：胸骨後腔・心臓後腔・椎体の黒さ・横隔膜・葉間裂 | 胸部レントゲン側面像の見方 |
| 心胸比と心陰影の拡大 | 心陰影の拡大(心拡大)とは |
肺の位置は肺葉ではなく肺野で表現し、側面像は正面像で気づきにくい病変の位置を確かめる助けになります。見る順番の整理法としては、気道・骨・心臓・横隔膜・その他・枠組み(胸壁など)の6つを頭文字のアルファベット順にたどる方法も提案されています(Watters 2014)。
ステップ3：見落としやすい場所を見直す
他の構造と重なる場所は、死角(blind spot)として知られています。見る順番にこれらの場所を組み込む方法が提案されています(Ropp 2015)。
| 場所 | 隠れやすい理由 |
|---|---|
| 肺尖 | 鎖骨・第1〜2肋骨・軟部組織が重なる |
| 肺門 | 血管・気管支・リンパ節が重なって複雑 |
| 心陰影の裏 | 心臓や大動脈の白い影の裏に肺が隠れる |
| 横隔膜の下 | 肺の底が横隔膜の背側に深く入り込み、腹部の影と重なる |
| 骨と重なる所 | 骨の影が結節の輪郭を隠す |
場所ごとの探し方は胸部レントゲンで見落としやすい場所にあります。仰向けで撮った写真は気胸が見えにくく、腹腔内のガスも写り方が変わるため、臥位のfree airと気胸の見落としも参考になります。肺の一部が縮んだ無気肺は、葉ごとに見え方が違うので肺葉性無気肺の胸部レントゲン所見で確認できます。
ステップ4：左右差を比べる
片側だけが白い、または黒いときは、縦隔(気管や心臓の位置)がどちらへ寄るかを見ると、原因を絞りやすくなります。
| 見え方 | まず見ること | 読む記事 |
|---|---|---|
| 片側が白い | 縦隔が白い側へ寄るか、反対へ押されるか。無気肺・胸水・肺炎・肺切除後を見分ける | 片側の肺が白い |
| 片側が黒い | 回旋で消える黒さか。乳房切除・Swyer-James症候群・気道異物・気胸など | 片側の肺が黒い |
ステップ5：陰影の種類と、間違えやすい影
白い影の性質を分ける
白い影は、肺胞が液体や炎症で満たされた「肺胞性」と、肺の間質(支える組織)に出る「間質性」に分けて考えます。この違いは肺胞性陰影と間質性陰影で解説しています。息切れで受診した人の最初の画像の読み方は息切れ・呼吸困難の胸部画像、胸水の原因と見え方は胸水とは？、新生児は大人と考え方が違うので新生児の胸部X線を読んでください。
病気ではないのに病気に見える影
病変に見えて正常、あるいは別の場所の影が、よく問題になります。
| 間違えやすい影 | どう見えるか | 読む記事 |
|---|---|---|
| 乳頭陰影・皮膚のできもの・骨島など | 肺の結節に見える | 結節に見える肺外の影 |
| 皮膚のしわ・肩甲骨・衣服・ブラ | 気胸に見える線 | 気胸に見える線 |
| 肺の外の病変 | 肺の中の病変と区別したい | extrapleural sign・incomplete border sign |
| 鎖骨の菱形窩 | 骨が削れたように見える正常変異 | 鎖骨の菱形窩 |
| 肋軟骨の石灰化 | 肺結節に見える | 肋軟骨の石灰化 |
| 大動脈乳頭 | 大動脈弓の外側の小さな突出 | 大動脈乳頭(aortic nipple) |
| 心膜外脂肪塊 | 心陰影のそばの影、シルエットサインとの関係 | 心膜外脂肪塊(pericardial fat pad) |
肋骨や胸壁そのものに腫瘍があるときの画像は胸壁腫瘍のCT・MRIにあります。
レントゲンで迷ったらCTへ
レントゲンは重なりに弱いため、迷った影はCTで確かめます。CTの基本的な見方は胸部CTの見方の基本、代表的なサインは胸部CTのサインまとめ、正常変異は胸部CTの正常変異まとめが土台になります。過去のレントゲンがあれば、増えたのか、以前からあるのかを比べることも大切です(比べ方は比較読影とはにあります)。
学ぶ順番の提案
| 段階 | 学ぶこと | 進め方 |
|---|---|---|
| 1 | 撮影条件 | まず写真が読める条件かを判断する |
| 2 | 正常像 | 正面像の弓・血管・骨、側面像の対応 |
| 3 | 見落としやすい場所 | 死角を一つずつ確認する |
| 4 | 左右差 | 白い・黒いの原因を縦隔の位置で絞る |
| 5 | 間違えやすい影 | 肺外の影、気胸に見える線、正常変異 |
| 6 | 陰影の性質 | 肺胞性か間質性か、胸水か無気肺か |
よくある疑問(Q&A)
Q. 健診の胸部レントゲンで「異常なし」でも、あとから見つかることがありますか？
A. 「異常なし」と報告された写真を見直すと、約2割に報告されていない所見があったとする研究があります(Kaviani 2022)。小さい影や、骨・心臓と重なる影はとくに見えにくくなります。咳や息切れなどの症状が続くときは、受診して相談してください。
Q. 正面だけでなく側面も撮るのはなぜですか？
A. 正面像では心臓や横隔膜の裏、他の構造と重なる影が見えにくいことがあります。側面像は、その病変の位置を前後方向で確かめる助けになります。
Q. 胸部レントゲンだけで診断が決まりますか？
A. レントゲンは症状や診察と合わせて判断します。迷う影はCTや過去画像との比較で確かめます。
参考文献
- Kaviani P, Kalra MK, Digumarthy SR, et al. Frequency of Missed Findings on Chest Radiographs (CXRs) in an International, Multicenter Study: Application of AI to Reduce Missed Findings. Diagnostics (Basel). 2022;12(10). PubMed
- Quekel LG, Kessels AG, Goei R, et al. Miss rate of lung cancer on the chest radiograph in clinical practice. Chest. 1999;115(3):720-4. PubMed
- Ropp A, Waite S, Reede D, et al. Did I miss that: subtle and commonly missed findings on chest radiographs. Curr Probl Diagn Radiol. 2015;44(3):277-89. PubMed
- Del Ciello A, Franchi P, Contegiacomo A, et al. Missed lung cancer: when, where, and why? Diagn Interv Radiol. 2017;23(2):118-126. PubMed
- Watters JR. A systematic approach to basic chest radiograph interpretation: a cardiovascular focus. Can J Cardiovasc Nurs. 2014;24(2):4-10. PubMed
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