肺葉性無気肺の胸部レントゲン所見｜右上葉・中葉・下葉・左上葉の見え方とGolden S sign

肺葉性無気肺とは、気管支がふさがるなどして1つの肺葉の空気が抜け、その肺葉が縮んだ状態です。縮む肺葉によって胸部レントゲンでの見え方がまったく違うので、研修医のハジメくんと一緒に、右上葉・中葉・下葉・左上葉の「縮む向き」と見分けるサインを整理します。

目的から読む: 肺葉性無気肺とは / レントゲンの見方 / 右上葉(Golden S sign) / 中葉 / 下葉 / 左上葉 / 肺炎・胸水との違い / 原因とCT

肺葉性無気肺とは？ 右3葉・左2葉の場所から

肺葉性無気肺は、1つの肺葉がまるごと空気を失って縮んだ状態です。縮んだ肺葉は白くなり、まわりの葉間裂や縦隔がその肺葉のほうへ引き寄せられます。

肺は左右対称ではありません。右は上葉・中葉・下葉の3葉、左は上葉・下葉の2葉です。

• 右：上葉、中葉、下葉の3葉。上葉と中葉の境目が水平裂(minor fissure、小葉間裂)、中葉・上葉と下葉の境目が斜裂(major fissure、大葉間裂)です。
• 左：上葉、下葉の2葉。水平裂はありません。

関連：肺葉及び肺区域の解剖は？胸部CTやレントゲン読影の基礎！で、肺葉と区域の位置をCTと合わせて確認できます。

無気肺のレントゲンの見方: 直接所見と間接所見

無気肺かどうかは、容積が減ったサインがあるかどうかで決めます。白い影の濃さより、葉間裂・血管・横隔膜・縦隔が「縮んだ肺葉のほうへ寄っているか」を見ます。

容積減少のサインがあれば無気肺として読むのが基本です(Woodring 1996)。

種類	所見
直接所見	肺血管の集簇、air bronchogramの集簇、葉間裂の偏位
間接所見	肺の透過性低下(白くなる)、横隔膜の挙上、気管・心臓・縦隔の患側への偏位、肺門の偏位、周りの肺の代償性過膨張、肋間の狭小化

1例ですべてのサインがそろうことはありません。影が淡くて見落としやすいときや肺炎と紛らわしいときも、葉間裂の位置と肺門の血管の変化に注目すると無気肺に気づきやすくなります(Woodring 1996)。

側面の正常像は胸部レントゲン側面像の見方で確認できます。

右上葉無気肺のレントゲン: 水平裂が上がる・Golden S sign

右上葉無気肺は、右上の三角形の影と、上に持ち上がった水平裂が目印です。縮んだ上葉は、上・内側・前のほうへ寄っていきます。

図3のように右上葉は上・内側・前方に縮みます。右には中葉があるため、左上葉の無気肺とはパターンが異なります。

不完全な虚脱が多く、虚脱肺は内側・前方へ寄ります。

正面像でS字の逆の屈曲を示すことから、Inverted S sign(逆S字徴候)と呼ばれます。肺門部の腫瘍(肺がんなど)が気管支をふさいで無気肺になったときに見られ、ゴールデンのS徴候(Golden S sign)とも呼ばれます。

中葉無気肺のレントゲン: 右の心臓の縁が消える(シルエットサイン)

中葉無気肺は、正面像で右の心臓の縁(右第2弓)がぼやけるシルエットサインが手がかりです。影そのものは薄く、正面像だけでは見落としやすい無気肺です。

図5のように中葉は心臓の前で薄く縮みます。正面像・側面像ともに水平裂(minor fissure、小葉間裂)が下がります。側面像では、下がった水平裂と前に動いた斜裂にはさまれて、心臓の前に帯状の影ができます。

正面像では、中葉が縦隔の前のほうで心臓に接しているため、心臓との境界線がはっきりしないシルエットサイン陽性となります。

心縁・横隔膜と肺葉の対応は、シルエットサインとはにまとめています。

右下葉・左下葉の無気肺：内側下方の三角形と横隔膜

下葉無気肺の正面像では、内側下方の三角形の影ができ、横隔膜内側の縁が見えにくくなります。右下葉の影は心陰影の右下に寄り、右心縁は保たれやすいのが中葉との違いです。左下葉の影は心陰影に重なります。

右下葉無気肺

図6の上段は右下葉の無気肺です。

下葉は両側とも肺門(下葉気管支)と肺靱帯によって縦隔に固定されているため、それらに向かうように虚脱します。

左下葉無気肺

図6の下段は左下葉の無気肺です。

右下葉無気肺と同様に肺門と肺靱帯に向かって虚脱し、心陰影に重なる三角形の陰影を形成します。左は心臓の陰に隠れやすいので、心臓の後ろの濃さを左右でくらべます。

また下行大動脈と接するため、下行大動脈との境界線がはっきりしないシルエットサインが陽性となります。

中葉と右下葉の無気肺

右3葉のうち2葉が無気肺となることがありますが、中間気管支幹が共通の気道となっている中葉と下葉の同時無気肺のパターンが最も多く。

水平裂(minor fissure)も斜裂(major fissure)も下方へ変位します。

肋骨横隔膜角(CP angle)が見えなくなるため、右下葉の無気肺や胸水との鑑別が必要となります。

左上葉無気肺のレントゲン: 三角形にならずベール状に白い

左上葉無気肺は、三角形にならず、左上〜中肺野がぼんやり白くなる(ベール状)のが特徴で、肺炎と間違えやすい無気肺です。

左上葉はほかの肺葉の無気肺と異なり、正面像では左上肺野を中心に淡い透過性低下を示し、あたかも肺炎のように見えてしまうのが特徴です。大動脈弓の縁が見えにくくなることがあります。

また水平裂(minor fissure)がないため、虚脱肺は前胸壁側に移動します。このとき、過膨張した下葉の上部(S6)が大動脈弓と虚脱した上葉の間に入り込み、大動脈弓に沿った三日月状の透亮像(Luftsichel sign)として見えることがあります。左上葉無気肺の手がかりとして覚えておくとよいサインです。

肺葉ごとの無気肺のレントゲンの見え方(一覧)

肺葉	胸部レントゲンの特徴
右上葉	右上の三角形の影。水平裂が上に持ち上がる。中枢の腫瘍があると逆S字(ゴールデンのS徴候)
中葉	右の心臓の縁がぼやける(シルエットサイン陽性)。側面像で心臓の前の帯状影
右/左下葉	右は心陰影の右下、左は心陰影に重なる三角形の影。横隔膜の内側の輪郭が見えにくい
左上葉	三角形にならず、左上〜中肺野全体がぼんやり白くなる(ベール状)。肺炎と間違えやすい。大動脈弓の縁が見えにくくなる

無気肺と肺炎・胸水・気胸のレントゲンでの違い

見分けの決め手は容積と縦隔の向きです。無気肺は容積が減って縦隔が患側へ寄り、肺炎は容積がほぼ変わらず、大量の胸水や緊張性気胸は縦隔を反対側へ押します。

	容積	縦隔・気管	見分けるポイント
無気肺	減る	患側へ寄る	葉間裂の偏位、横隔膜の挙上、血管の集簇
肺炎	あまり変わらない	動かない	air bronchogramが広がったまま。葉間裂の位置は保たれる
胸水	(肺が押される)	大量なら反対側へ	立位で外側が上がる弧状の影(メニスカス)、肋骨横隔膜角の鈍化
気胸	肺がしぼむ	緊張性なら反対側へ	肺の縁の線とその外側の血管影のない領域

胸水や気胸では、押された肺が二次的に無気肺になることがあります。

片側の肺がまるごと白いときの考え方は、胸部レントゲンで片側の肺が白いで縦隔の向きから整理できます。

無気肺と紛らわしいピットフォール: 漏斗胸

胸部レントゲンであたかも無気肺のように見えてしまうピットフォールに漏斗胸があります。

この場合は側面像を撮影すると陥凹した胸壁を認識でき、無気肺ではなく漏斗胸だと判断することができます。

関連記事：漏斗胸のレントゲン、CT画像診断のポイント

典型から外れる無気肺: 円形無気肺・中葉症候群・肺葉切除後

肺葉ごとの典型パターンに当てはまらない無気肺もあり、腫瘤や縦隔の異常と間違えやすいものを3つ知っておくと役立ちます。

種類	見え方のポイント	注意点
円形無気肺	胸膜が厚くなった部分に接する、丸い腫瘤のような影。そこから肺門へ向かって血管や気管支が弧を描いて伸びる(comet tail sign)。その肺葉の容積は減っている(Batra 1996)	多くは症状のない高齢の男性で、偶然見つかる。肺がんと間違えて不要な検査や手術にならないよう、認識しておく(Batra 1996)
中葉症候群	右中葉が繰り返し、または長く虚脱する状態。気管支が詰まっている閉塞型と、気管支は開いている非閉塞型がある(Gudmundsson 1996)	閉塞型では腫瘍や、感染などに伴うリンパ節腫大を確認します。非閉塞型は炎症や気管支拡張症に伴う(Gudmundsson 1996)
右上葉切除後の中葉無気肺	4例の検討で、全例で右の肺門から縦隔近くに濃い影があり、3例では辺縁が滑らかで縦隔が広がったように見えた(Shipley 1988)	手術歴を確認する。CTでは新しくできた葉間裂(neofissure)のずれから、容積が減っていることを確かめる(Shipley 1988)

円形無気肺の原因は、アスベストだけではありません。50人59病変の検討では、肝性胸水(26%)とアスベスト曝露(26%)が多く、感染後の胸膜炎(22%)、うっ血性心不全(12%)、末期腎不全(8%)が続きました。右下葉に30病変(59病変中)が見られ、全例に胸膜の異常(肥厚88%、胸水60%、石灰化40%)がありました。平均32か月(6〜126か月)の経過観察で、病変の88%は大きさが変わらないか小さくなりました(Azour 2018)。

典型的な所見がそろえば追加の検査を避けられることがありますが、迷うときは胸膜の変化や過去の画像とあわせてCTで確かめ、経過を見ることが検討されます(Azour 2018)。

無気肺の原因と、CTで確かめるとき

無気肺には、気管支がふさがる閉塞性のほか、押される・線維化で縮む・サーファクタントが足りないなどの種類があります。肺葉性無気肺では、中枢の腫瘍で気管支がふさがっていないかを確かめることが大切です。

無気肺の種類	しくみ
閉塞性(吸収性)無気肺	気管支が腫瘍・たん・異物でふさがり、先の肺の空気が吸収される
受動性・圧迫性無気肺	胸水や気胸で肺が押される
瘢痕性無気肺	肺の線維化で縮む
粘着性無気肺	サーファクタント不足で肺胞がつぶれる

上の分類は Woodring 1996(Types and mechanisms of pulmonary atelectasis)によります。

区域・肺葉の無気肺50例(うち中枢の腫瘍による無気肺27例)の検討では、中枢の腫瘍を見つける感度は胸部レントゲン89%、CT100%でした。特異度はレントゲン96%、CT87%でした(Woodring 1988)。原因がはっきりしなければCTで確認します。CTでは、無気肺の中に air bronchogram がないことや、粘液で埋まった気管支も腫瘍を疑う手がかりになりました(Woodring 1988)。

閉塞の先に肺炎を伴う場合の見え方は閉塞性肺炎とはで確認できます。

よくある勘違い

参考文献：新 胸部画像診断の勘ドコロ P69-77

1. Woodring JH, Reed JC. Types and mechanisms of pulmonary atelectasis. J Thorac Imaging. 1996;11(2):92-108. PubMed
2. Woodring JH, Reed JC. Radiographic manifestations of lobar atelectasis. J Thorac Imaging. 1996;11(2):109-44. PubMed
3. Woodring JH. Determining the cause of pulmonary atelectasis: a comparison of plain radiography and CT. AJR Am J Roentgenol. 1988;150(4):757-63. PubMed
4. Batra P, Brown K, Hayashi K, et al. Rounded atelectasis. J Thorac Imaging. 1996;11(3):187-97. PubMed
5. Azour L, Billah T, Salvatore MM, et al. Causative factors, imaging findings, and CT course of round atelectasis. Clin Imaging. 2018;50:250-257. PubMed
6. Gudmundsson G, Gross TJ. Middle lobe syndrome. Am Fam Physician. 1996;53(8):2547-50. PubMed
7. Shipley RT, Mahoney MC. Right middle lobe collapse following right upper lobectomy. Radiology. 1988;166(3):725-8. PubMed
8. Fleischner Society. Glossary of Terms for Thoracic Imaging (2024)

図はX線やCTの所見を説明するための模式図です。