先に結論：仰臥位では空気は前面・上方にたまり、立位のサインが使えない
| 場面 | 見るポイント | 落とし穴 |
|---|---|---|
| 仰臥位腹部X線のfree air | 右上腹部のガス、Rigler sign、cupola sign | Rigler signの偽陽性(腸管が接しているだけ) |
| 仰臥位胸部X線の気胸 | deep sulcus sign(深い肋骨横隔膜角) | 肺尖部に線が見えないことがある |
| CTの下胸部の小さな空気 | skip pneumothorax(気胸の患者の半数以上) | 前方にあるとfree airに見える |
| CTの気胸に似た空気 | 胸膜外気腫(内部の網目状の隔壁・縦隔気腫) | 扱いが気胸と異なる |
| CTの腸管壁内ガス | 偽性腸管気腫(便と粘膜の間のガス) | 腸管虚血と誤る |
仰臥位腹部X線でfree airを探す
サインの頻度
気腹44例を対照87例に混ぜて盲検で読影した検討では、仰臥位腹部X線で何らかの気腹のサインが見えたのは26例(59％)でした。右上腹部のガス(right-upper-quadrant gas sign)18例(41％)、Rigler sign(腸管壁の両側にガス)14例(32％)、falciform ligament signとfootball signが各1例(2％)でした(Levine 1991)。
偽陽性に注意
同じ検討では右上腹部のガスとRigler signの読み誤りが多く、偽陽性が11例(13％)ありました。真の右上腹部ガスは三角形か線状で、外下方から内上方へ向かう向きでした。真のRigler signでは腸管壁の厚さが1〜8mmだったのに対し、偽陽性はすべて1mm以下でした(Levine 1991)。腸管どうしが接して壁が薄く見えるだけのものをRigler signと読まないことがポイントです。
cupola sign
仰臥位では、横隔膜下の正中部(median subphrenic space)にたまった空気がドーム状の透亮像として見えることがあり、cupola signと呼ばれます。気腹100例中6例で見られ、そのうち3例ではこれが唯一の所見でした(Mindelzun 1986)。
CTでのfree airの見え方や穿孔以外の原因はフリーエアー(腹腔内遊離ガス)のCT・レントゲン所見と消化管穿孔以外の原因をご覧ください。
仰臥位胸部X線の気胸：deep sulcus sign
仰臥位の胸部X線では、気胸の唯一の所見が患側の外側肋骨横隔膜角が深くなることだけ、という場合があります(deep sulcus sign)(Gordon 1980)。立位のように肺尖部に臓側胸膜の線が見えるとは限りません。気胸の画像所見全体は気胸の画像診断(レントゲン・CT)｜ディープサルカスサインとは？にまとめています。
症例 30歳代男性 仰臥位胸部X線の気胸(deep sulcus sign)
引用：Radiopaedia(Pneumothorax with deep sulcus sign)
あおむけで撮った胸部X線で、右の肋骨横隔膜角が下に深く、黒っぽく切れ込んで見えます。症例ページでは、胸腔ドレーンが入っていても右に大きめの気胸が残っていて、deep sulcus signを示すと記載されています。
free airに見える「skip pneumothorax」
気胸のある146例のCTを見直した検討では、肺に接していない小さな空気が胸腔の最下部にスリット状・小卵円形にたまっている所見(下胸部の限局性の空気)が79例(54.1％)に見られ、外傷性の気胸でより多く見られました。前方にあるものは腹腔内のfree airに似ていました(Higuchi 2013)。
気胸のある患者、とくに外傷例で上腹部の前方に小さな空気を見たら、それが横隔膜の上(胸腔)か下(腹腔)かを冠状断・矢状断で確かめます。
気胸に見える胸膜外気腫
胸膜外腔は胸腔の外側にある潜在的な腔で、ここにたまった空気(胸膜外気腫)は画像で気胸と区別しにくい所見です。CTで気胸と報告された2771例から、肺周囲の空気の内部に網目状の線状隔壁(web appearance)がある22例を抽出した検討では(Nishinaka 2025)、
- 縦隔気腫が全例にあった(通常の気胸の対照群では4.5％)
- 内胸動脈を取り囲む空気が50％(対照群0％)
- 間質性肺疾患の合併77％、ステロイド使用73％
でした。気胸との区別は治療方針を考えるうえで重要です(Nishinaka 2025)。縦隔気腫については縦隔気腫(気縦隔)とは？原因・症状・治療とレントゲン・CT画像所見をご覧ください。
腸管気腫と偽性腸管気腫
腸管壁内のガス(腸管気腫)は、良性から致死的なものまでさまざまな原因で起こる所見で、命にかかわる原因で最も多いのは腸管虚血です。一方、便と腸粘膜のひだの間に閉じ込められた腸管内のガスの粒が、腸管気腫と誤認されることがあります(偽性腸管気腫)(Wang 2011)。
緊急腹部CTで腸管気腫ありまたは疑いとされた71例の見直しでは、27例(38％)が偽性腸管気腫でした。真の腸管気腫を示す所見として正確度が高かったのは次の3つです(Esposito 2021)。
| 所見 | 正確度 |
|---|---|
| 腸管壁を解離するように入り込むガス | 94％ |
| ガス・液面や便の高さを越えて(重力側の壁にも)存在する壁内ガス | 86％ |
| 全周性のガス | 78％ |
腸管気腫の原因と良悪の見分け方は腸管気腫症(腸管壁内気腫)とは？、門脈ガスは門脈内ガス(門脈気腫)の原因とCT画像所見にまとめています。
よくある疑問(Q&A)
Q. 仰臥位腹部X線でfree airがなければ穿孔は否定できますか？
気腹例でもサインが見えたのは59％でした(Levine 1991)。X線で所見がなくても、臨床的に疑わしければCTを考えます。
Q. 気胸の患者で上腹部前方に空気があれば、消化管穿孔の合併ですか？
気胸の患者の半数以上に下胸部の限局性の空気があり、前方のものはfree airに似ます(Higuchi 2013)。横隔膜との位置関係を多断面で確認します。
Q. 便のまわりの泡状のガスは腸管気腫ですか？
便と粘膜の間のガスは偽性腸管気腫のことがあります(Wang 2011)。壁を解離するガスや全周性のガスがあるかを確認し、臨床所見とあわせて主治医と相談してください。
あわせて読みたい：読影の見落としはなぜ起こる？
参考文献
- Levine MS, Scheiner JD, Rubesin SE, et al. Diagnosis of pneumoperitoneum on supine abdominal radiographs. AJR Am J Roentgenol. 1991;156(4):731-5. PubMed
- Mindelzun RE, McCort JJ. The cupola sign of pneumoperitoneum in the supine patient. Gastrointest Radiol. 1986;11(3):283-5. PubMed
- Gordon R. The deep sulcus sign. Radiology. 1980;136(1):25-7. PubMed
- Higuchi T, Takahashi N, Kiguchi T, et al. Localized air foci in the lower thorax in the patients with pneumothorax: skip pneumothoraces. Eur J Radiol. 2013;82(8):1338-42. PubMed
- Nishinaka H, Oi M, Hiroi T, et al. Image Findings and Background Characteristics of Extrapleural Air Collection: A Pneumothorax Mimicker. J Comput Assist Tomogr. 2025;49(5):764-768. PubMed
- Wang JH, Furlan A, Kaya D, et al. Pneumatosis intestinalis versus pseudo-pneumatosis: review of CT findings and differentiation. Insights Imaging. 2011;2(1):85-92. PubMed
- Esposito AA, Zannoni S, Castoldi L, et al. Pseudo-pneumatosis of the gastrointestinal tract: its incidence and the accuracy of a checklist supported by artificial intelligence (AI) techniques to reduce the misinterpretation of pneumatosis. Emerg Radiol. 2021;28(5):911-919. PubMed
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