孤立性肺結節(SPN)・肺腫瘤の鑑別診断と良性・悪性の見分け方｜胸膜陥入像・娘結節・石灰化とCT所見(LK疑い)

先に結論：孤立性肺野結節(SPN)・肺腫瘤の鑑別と良性・悪性の見分け方

孤立性肺野結節(SPN)とは、肺の中に1つだけある3cm以下の丸い影で、まわりのリンパ節の腫れや胸水などを伴わないものです。カルテの「LK」は肺癌(ドイツ語 Lungenkrebs)の略です。孤立性の肺結節で実際に多いのは肺癌・結核腫などの肉芽腫・肺内リンパ節・過誤腫です。

悪性(肺癌)を疑う所見	良性を疑う所見
大きい・増大する、右上葉、喫煙歴 胸膜陥入像(結節に向かって胸膜が引き込まれる)・スピキュラ・血管や気管支の収束 内部の気管支透亮像・すりガラス成分、壁の厚い空洞(15mmを超える)	中心性・層状・ポップコーン状などの石灰化 脂肪を含む(過誤腫) 娘結節(散布巣・衛星病変)：結核などの感染症を疑う手がかり(肺癌でもみられる) 葉間胸膜に接する扁平な形(肺内リンパ節) 2年以上大きさが変わらない(充実性結節)

例外も多いため、最終的には経過観察のCT・PET-CT・生検などで判断します。偶然見つかった肺結節の経過観察は、Fleischner Society 2017年改訂ガイドラインが標準で、ルーチンの経過観察を要する最小サイズが引き上げられ、充実性・部分充実性結節の推奨が1つの表にまとめられました。検診CTで見つかった結節の経過観察は肺結節のCTフォロー(第6版)を参考にしてください。

結節が複数あるときは、「肺内転移」なのか「それぞれが別の原発の肺癌(多発肺癌)」なのかを考えます。すりガラス結節が複数あれば多発肺癌が多く、放射線治療のあとの腫瘤状の変化は再発と紛らわしいため、経過を追って判断します(下の「結節が複数あるとき」「放射線治療後の腫瘤状変化」を参照)。

孤立性肺野結節(solitary pulmonary nodule:SPN)

SPN(solitary pulmonary nodule)とは？
1, 最大径30mm以下
2, 肺実質に取り囲まれている。
3, リンパ節腫大、胸水、無気肺などはない。

よく出てくる用語の意味(胸膜陥入像・スピキュラ・娘結節)

用語	意味	示唆するもの
胸膜陥入像(pleural indentation)	結節に向かって胸膜が線状・三角形に引き込まれる像。結節の中の線維化で周囲が縮むために起こる	肺癌(特に腺癌)を疑う所見
スピキュラ(spicula)	結節の辺縁から外に向かう細いトゲ状の線	肺癌を疑う所見
娘結節(衛星結節・散布巣)	大きい結節のまわりに散らばる小さな結節	結核などの感染症の手がかり。肺癌でもみられる
血管収束像	まわりの血管が結節に向かって集まる像	肺癌を疑う所見

良性・悪性の所見は重なりが大きく、いくつかの所見を組み合わせて判断します(Snoeckx 2018)。

孤立性肺結節、腫瘤の鑑別診断

境界明瞭

• 肺癌
• 転移性腫瘍
• 結核腫などの肉芽腫
• 肺内リンパ節、肺内リンパ装置
• 非特異的炎症性結節
• 結節状無気肺(nodular atelectasis)：背側胸膜直下の台形様形態
• 肺梗塞
• 過誤腫
• 硬化性肺胞上皮腫(旧・硬化性血管腫)
• 肺動静脈奇形
• 血腫
• 粘液栓
• 気管支原性嚢胞

といろいろありますが、日常よく出会うのは以下のものです。

• 結核腫
  
• 肺内リンパ節
  
• 肺癌
  
• 過誤腫　

 

辺縁不整

• 多くの肺癌
• 結核腫などの肉芽腫
• 活動性の結核
• 肺化膿症
• 肺炎
• 肺梗塞
• 塵肺結節
• 転移性腫瘍
• 円形無気肺
• 真菌症（クリプトコッカスなど）
• 炎症性偽腫瘍
• 悪性リンパ腫
• 多発血管炎性肉芽腫症(GPA)
• リウマチ結節

すりガラス影を有する結節

• 肺腺癌
• 器質化肺炎
• 活動性の結核
• 肺化膿症
• 肺炎
• 肺梗塞
• 侵襲性アスペルギルス症
• 悪性リンパ腫
• 多発血管炎性肉芽腫症(GPA)

SPNの大きさと悪性度

・3cm以上の結節は悪性の可能性が高い(3cmを超えるものは結節でなく「腫瘤」と呼ぶ)。2cm以上とすることも。なお、大きさで3cm以上を腫瘤、3cm未満を結節とすることも多いですが、Fleischner用語集では3cm以下を結節、3cmを超えるものを腫瘤とします。

腫瘤影、結節影、粒状影の定義

• 3cm以上→腫瘤影
• 5mm-3cm→結節影
• 2-5mm→粒状影

※2mm以下は粟粒影と呼ばれる。ただし、単発ではなくびまん性の分布を示すもの。

SPNの位置と悪性度

・肺癌は上葉に多く、上葉にあることは直径・スピキュラとともに悪性を予測する画像の因子です(Swensen 1997)。

つまり上葉にSPNがあるほど悪性の可能性が高い。

喫煙と悪性度

・年齢・喫煙歴・がんの既往は、悪性を予測する臨床の因子です(Swensen 1997)。

まず内部の性状をチェックしましょう。具体的には、

・脂肪濃度域の有無
・石灰化の有無およびそのパターン
・含気領域：空洞、気管支/細気管支透亮像、すりガラス濃度領域
・造影剤増強効果の有無

です。

そして同時に、境界および辺縁性状をチェックしてください。

SPNの石灰化

・石灰化の量とパターン(中心性・層状・びまん性・ポップコーン状)が良性を示唆する。

・肺癌でも石灰化を有することがある。

・骨肉腫や軟骨肉腫などの肺転移では、石灰化を認めることがある。

SPNの脂肪

▶過誤腫：
・薄層CTで検討した47例のうち、脂肪の検出で診断できたものが18例、石灰化と脂肪で診断できたものが10例(Siegelman 1986)。
・ポップコーン状石灰化がみられることがある
・脂肪の評価は5mmでは分かりにくいので1mmスライスで評価する。CTではなかなか検出は厳しいが、見つかれば過誤腫を強く示唆する(肺癌283例・転移72例で同じ基準を満たすものはなかった: Siegelman 1986)。
・MRIではChemical shift imageを利用。

・脂肪腫、脂肪肉腫、RCCの転移だと脂肪を含むことがある。

症例　70歳代男性　胸部X線で偶然見つかった肺結節

引用：Radiopaedia(Pulmonary hamartoma)

単純CT横断像の拡大です。右肺に境界明瞭で辺縁のなめらかな約13mmの結節があり、内部にポップコーン状の粗い石灰化を認めます。良性の過誤腫を示唆する典型的な石灰化です。

SPNの空洞

・肺癌でも空洞を有することがある。

・空洞壁の厚さ：15mmを超えれば悪性、4mm以下ならば良性が多い(最も厚い部分が15mmを超えると95%が悪性、4mm以下では92%が良性: Woodring 1980)。が、扁平上皮癌でも壁の薄いことがあるので注意。

Airbronchogram

・良性より悪性SPN(腺癌や扁平上皮癌)で多い

▶透亮像は2種類ある。

・管状(主に気管支透亮像)

・嚢胞状(主に空洞)

いずれも内部に多数認められると悪性である頻度が高く、原発性肺癌(置換性発育が多い→肺腺癌)のことが多い。ただし、限局性器質化肺炎、悪性リンパ腫でもしばしば観察される

・気管支/細気管支透亮像は分化度が高い腺癌に特徴的。

結節周囲の変化

・胸膜陥入像は、結節が周囲組織を収縮させることにより、胸膜の腫瘤方向への偏位の結果起こる。

・肺静脈が腫瘤の中心部に入り込み、周囲から気管支と動脈が収束→肺腺癌に多い。

・気管支が腫瘤の中心部に入り込み、腫瘤の辺縁が肺静脈で境界→炎症性腫瘤に多い。

Bubble like lucency(たくさんの穴がある構造)

・lepidic predominantの肺癌でみられることがある
・形態所見のまとめ:良性を示唆するのは葉間胸膜近傍の三角形の形態、内部の脂肪、良性パターンの石灰化で、スピキュラ、分葉、胸膜陥入、血管収束、嚢胞状気腔の併存、bubble-like lucency、不整なair bronchogram、すりガラス成分は悪性を疑う所見とされる。個々の所見は良悪性で重なりが大きいため、複数の所見の組み合わせで評価する。

SPNの造影剤増強効果

・15HU以上のCT値の上昇を悪性とすると、感度98％、特異度58％、正確度77％

・染まらなければ(15HU以下)良性の可能性が高い(Swensen 2000)。ただし、癌でも広範な壊死や粘液産生性のために増強効果が乏しいことがある。

・良性(硬化性血管腫、炎症性結節など)でも染まることがある。

境界と辺縁って違う？

・境界：鉛筆を持っていると仮定して、病巣を周囲正常肺実質とはっきりと”線引き”できるか否か。

・辺縁：辺縁性状の形状。

境界と辺縁からの鑑別

・境界明瞭、辺縁整→良性結節・腫瘤の可能性
・境界明瞭、辺縁分葉状→圧排増殖型の悪性腫瘍
・境界不明瞭、辺縁棘状→浸潤増殖型の悪性腫瘍

・辺縁が分葉状・凹凸なものは、扁平上皮癌、低分化型腺癌、大細胞神経内分泌癌や小細胞癌など、喫煙者に多く見られる肺癌が疑われる。

・辺縁が棘状(spicula)なものは、肺癌によく見られる所見である。末梢発生の扁平上皮癌や肺気腫を合併している扁平上皮癌にも認められることあり。

GGOの大きさ、形と悪性度の関係は？

・GGOとはいえ、大きいもの、分葉状では悪性の可能性が増大するので要注意せよ。

・GGOの割合が小さい結節（＝充実部の割合が多い結節）ほど悪性の可能性増大。

・中心部の濃い部位（充実部）は何を反映しているのか？→線維化を反映している。

 

 

散布巣(衛星病変Satellite nodule、娘結節)を見たら

・娘結節(衛星結節)とは、主病変のまわりに散らばる小さな結節のこと。経気道感染症である良性(結核など)を疑わせる所見である。

・が、肺癌(同葉内肺内転移)でも認められるので注意が必要。結核腫15例と肺癌27例の比較では、娘結節は結核腫の47%、肺癌の22%にみられ、統計学的な差はなかった(Totanarungroj 2012)。

PETによる質的診断

・SUVが高いほど悪性の可能性が高い。2.5cm以下の結節585例では、maxSUV 0〜2.5でも24%、2.6〜4.0で80%、4.1以上で96%が悪性だった(Bryant 2006)。

・ただし、真菌症(偽陽性16例: Bryant 2006)、器質化肺炎や抗酸菌感染などの炎症でも集積する。

PETが偽陰性となる疾患

・小さい結節(1.5cm以下ではSUVによる感度80%: Lowe 1998)。

・カルチノイド

・いわゆるBAC(lepidic patternを呈する肺腺癌)

(偽陰性の内訳は細気管支肺胞上皮癌11例、カルチノイド4例: Bryant 2006)

SPNの増殖スピード

・倍加時間とは径が26％増大＝2倍の体積のこと。長さが2倍になるわけではない。

・2 year ruleとは2年間胸部レントゲン上変化なければ良性とするルールだが、例外の報告もあり絶対ではない。なので、GGOについては適応できないとせよ。2年では足りない。また、増殖速度が遅い、粘液産生性腺癌(旧 肺胞上皮癌)、定型的カルチノイド、粘液癌などがある。

結節が複数あるとき：肺内転移か、多発肺癌か

結節が肺内に複数ある場合、肺内転移(1つの癌が肺内に広がった)なのか、多発肺癌(別々に生じた複数の癌)なのかで、病期と治療方針が変わります。画像で見るポイントは次のとおりです。

• すりガラス成分：すりガラス結節(GGN)が複数あれば、多発する原発の肺腺癌であることが多いと考えます。
• 充実性結節の数：充実性の結節が複数あるときは、進んだ病態を示唆します。
• それぞれの形・性状：結節ごとにすりガラス成分の割合、辺縁、石灰化、造影効果が異なるときは、別々の原発を考える手がかりになります。
• 経過：以前の画像で、それぞれの結節の出現や増大の時期が異なれば、別の癌を示唆します。

腺癌の手術例695例を、CTの見え方で3群に分けた前向きの研究では、次のとおりでした(Zhang 2020)。

CT上の見え方	割合	結果
複数のすりガラス結節(multi-GGN)	486例(69.9%)	多発原発として病期をつけてよい
充実性1つ＋すりガラス結節(solid-GGN)	124例(17.9%)	再発までの期間・生存期間はmulti-GGNと差がなく、多発原発として病期をつけてよい
充実性が複数(multi-solid)	85例(12.2%)	再発までの期間が短く、生存期間も不良(進行した病態を示唆)

最終的には画像だけでなく、病理や遺伝子の検査もあわせて判断します。複数の結節が見つかったときは、ほかの検査や経過を含めて主治医の説明を受けてください。

放射線治療のあとの腫瘤状変化と再発

体幹部定位放射線治療(SBRT)のあとは、治療した腫瘍のまわりに肺の炎症や線維化が生じ、再発の発見を妨げることがあります(Mattonen 2016)。SBRTを受けた肺癌183腫瘍の連続CTの検討では、治療後のCT像として結節様(69%)、すりガラス影を伴う浸潤影(41%)、気管支周囲・斑状の浸潤影(42%)、腫瘤様(19%)、瘢痕様(15%)などが重なって現れ、それぞれが現れる時期は予想できるものでした。腫瘤様パターンは8か月ごろ、瘢痕様は12か月ごろから見られ、病変や周囲の変化が増大する期間は最長で13か月ごろまで、安定するまでは20か月でした(Al-Umairi 2022)。

つまり、治療後1年ほどは、腫瘤状の変化が大きくなっても再発とは限りません。再発を疑うのは、典型的な経過から外れて増大が続くときや、新しい所見が出てきたときで、必要に応じてPET-CTや生検で確かめます。

肺結節でよくある疑問(Q&A)

Q. 肺結節が良性である確率は？
A. 胸部X線で見つかった判定困難な4〜30mmの孤立性結節629例では、65%が良性、23%が悪性、12%が判定不能でした(Swensen 1997)。大きさ・形・経過で確率は大きく変わります。

Q. 肺の石灰化はタバコのせいですか？
A. 中心性・層状・ポップコーン状の石灰化は、治った結核などの肉芽腫や過誤腫でみられる良性の所見です。ただし肺癌でも点状の石灰化がみられることがあり(Totanarungroj 2012)、喫煙者では形や経過もあわせて確認します。

Q. 肺に結節が何個もあります。転移ですか？
A. 転移とは限りません。すりガラス結節が複数ある場合は、別々にできた肺腺癌(多発肺癌)のことも多いです。腺癌の手術例695例では、複数のすりガラス結節が69.9%を占め、充実性の結節が複数ある群のほうが経過は不良でした(Zhang 2020)。担当医から画像と病理をあわせた説明を受けてください。

Q. 放射線治療のあと、CTで腫瘤が大きくなりました。再発ですか？
A. 定位放射線治療のあとは、炎症や線維化で腫瘤状の影が1年ほど増えることがあり、再発とは限りません(Al-Umairi 2022)。増大が長く続くときなどは、PET-CTや生検を検討します。主治医に経過を確認してください。

Q. 「LK疑い」と言われたら？
A. 肺癌の可能性がある、という意味で、確定ではありません。CTの経過観察・PET-CT・生検などで確かめます。呼吸器内科などで説明を受けてください。

あわせて読みたい：結節陰影を来しうる肺感染症の鑑別診断

参考文献

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15. Al-Umairi R, Tarique U, Moineddin R, et al. CT patterns and serial CT Changes in lung Cancer patients post stereotactic body radiotherapy (SBRT).. Cancer Imaging. 2022;22(1):51. PubMed
16. Mattonen SA, Palma DA, Johnson C, et al. Detection of Local Cancer Recurrence After Stereotactic Ablative Radiation Therapy for Lung Cancer: Physician Performance Versus Radiomic Assessment.. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;94(5):1121-8. PubMed