誤嚥性肺炎のCT画像所見｜好発部位(下葉背側・右側)・原因菌とメンデルソン症候群・治療

先に結論：誤嚥性肺炎のCT

• 誤嚥性肺炎は、飲み込む力が落ちた高齢者・脳卒中後・寝たきりの人などで、口の中の細菌や食べ物・胃液が気管に入って起こる肺炎で、寝ている間の気づかない誤嚥(不顕性誤嚥)が主な原因です
• CTでは重力のかかる背中側(下葉の背側、S6・S10など)に、気管支に沿った粒状影・浸潤影が見られ、右側に多いのが特徴です。気管支の中に痰や食べ物のつまりが見えることもあります
• くり返さないためには、口腔ケア・飲み込みの評価(嚥下機能検査)・食事の形や姿勢の工夫が大切です

※高齢の方で、熱・咳・痰に加え、食事中のむせや元気のなさがあるときは、早めに受診してください。

誤嚥性肺炎(aspiration pneumonia)

• 高齢者や脳血管障害、口腔・咽頭・喉頭疾患、食道疾患などの基礎疾患、嚥下障害を有する症例では、誤嚥性肺炎が増える。
• 従来は嘔吐に伴う多量の誤嚥による顕性誤嚥または化学性肺炎が原因といわれていたが、最近では食事中のむせなどからの誤嚥や睡眠中に口腔内物が下気道に落ち込む不顕性誤嚥が主な原因といわれている。誤嚥された口腔内細菌や胃酸などが、炎症の原因となる。
• 原因菌としては、従来ペプトストレプトコッカス属(Peptostreptococcus)、プレボテラ属(Prevotella)などの嫌気性菌が重視されてきた。しかし21研究の統合解析では、多かったのは肺炎球菌(11.7%)と肺炎桿菌(11.8%)で、大腸菌・緑膿菌などのグラム陰性桿菌もよく検出され、嫌気性菌や口腔内のレンサ球菌は少なかった(Noguchi 2025)。

誤嚥性肺炎の症状

症状は誤嚥した内容物によっても異なります。高齢者の嚥下困難、食事の誤嚥、夜間の不顕性誤嚥などによる気道刺激の結果、咳が多いとされ、そのほか頻呼吸・喀痰・発熱などがみられます。胃酸の誤嚥では化学的肺炎を起こして非常に重症化し、人工呼吸器が必要になることがあります。

誤嚥性肺炎の画像所見

• 基本的に左右の中下肺野背側を中心に陰影が生じる。
• 気管支の走行角度の関係で、右側に多い。分布は誤嚥したときの体位で変わり、臥位では下葉上区(S6)と上葉後区(S2)、立位・座位では下葉の肺底区に病変が出やすくなります。寝たきりの患者で上葉後区に陰影がある場合も誤嚥を考えます。
• 高齢者や基礎疾患を有する症例で、背側肺野中心のコンソリデーション、斑状影を見た場合、誤嚥性肺炎が第一選択となる。嚥下造影で嚥下障害が確認された誤嚥性肺炎53例のCTでは、気管支肺炎型が68%、細気管支炎型が17%、大葉性肺炎型が15%で、92%が背側優位でした。前方や上肺に限られる肺炎は、嚥下障害による誤嚥性肺炎ではない可能性を考えます。

好発部位をくわしく(荷重部位)

臥位で最も影響を受けやすい上葉背側・下葉の上区域・肺底部の背側といった肺の荷重部位(dependent portion)に起こりやすいのが特徴です。しばしば両側に起こりますが、片側の場合は右に多いとされています。

嚥下障害が確認された誤嚥性肺炎53例のCTでは、上下方向では下肺優位が47%、上下に広がるびまん性分布が53%でした(Komiya 2013)。つまり上葉にも病変が出ることは珍しくありませんが、背側に分布するのが基本です。

胸部X線(レントゲン)とCTの特徴

胸部X線では下肺野(特に右)の浸潤影として見えることが多いです。ただし背側や心臓の後ろの病変は見えにくく、X線ではっきりしなくてもCTで背側に浸潤影が見つかることがあります。

CTでは好発部位に背側優位に気管支を中心とした浸潤影(肺胞性陰影)を認め、この荷重部位に起こる点で通常の細菌性肺炎と鑑別できることがあります。65歳以上の市中肺炎で胸部CTを撮影した348例の検討では、意識障害とADL低下(Barthel指数低値)が下葉優位の分布と、男性と意識障害が背側優位の分布と関連し、意識障害が誤嚥性肺炎を最もよく示唆する因子と考えられました。一方、荷重部優位の分布そのものは院内死亡とは関連しませんでした(Komiya 2022)。

症例　80歳代男性

両下葉に浸潤影あり。右上葉には小葉中心性の粒状影あり。

誤嚥性肺炎を疑う所見。診断:誤嚥性肺炎。

症例　70歳代　男性

CT所見：右上下葉に広範な浸潤影あり。気管支には上葉及び下葉ともに残渣あり。

診断:誤嚥性肺炎。

誤嚥性肺炎の種類

Mendelson症候群

• 胃内容物の誤嚥(aspiration)によって起こる化学的肺炎(chemical pneumonia)が主因。別名acid aspiration pneumoniaともいわれる。
• 重症化すると死亡率が高い。
• 原因：麻酔中や、脳卒中などによる意識障害のときの胃内容物の誤嚥。1946年にMendelsonが、産科麻酔中の胃内容物の誤嚥として報告した(Mendelson 1946)。
• ARDSを発症することがあり、Mendelson症候群として有名である。※語句の整理：多量の胃酸の吸引→化学的なARDS=Mendelson syndrome。
• 画像所見としては背側荷重部の肺野を中心に広範な浸潤影、濃厚なびまん性のすりガラス陰影が出現することを特徴とする。
• 胃酸の大量誤嚥によって引き起こされる重篤な塩酸肺障害による急性肺障害(ALI)/急性呼吸促迫症候群(acute respiratory distress syndrome;ARDS)が主体であり、画像所見もALI/ARDSに類似する。

症例　70歳代男性

Mendelson症候群と診断された。

名前は、1946年に産科の全身麻酔中に胃内容物を誤嚥した妊婦を報告したMendelsonに由来します。約44,000件の分娩のうち誤嚥は66例(0.15%)で、誤嚥から2時間以内に呼吸困難とチアノーゼが出現し、胸部X線では片側または両側の下葉に浸潤影がみられました。液体を誤嚥した64例は抗菌薬なしで回復しています(Mendelson 1946、Salik 2023)。

症例　70歳代男性　胃癌の癌性腹膜炎治療中

胃液の誤嚥あり。両下葉及び中葉舌区に広範な浸潤影あり。Mendelson症候群と診断された。

びまん性嚥下性細気管支炎

• 少量の反復性、不顕性誤嚥。
• RB周囲の炎症細胞浸潤、異物巨細胞。
• 嚥下障害を伴う誤嚥性肺炎53例のCTでは17%が細気管支炎パターンを示した

▶画像所見：

• 小葉中心性結節。

慢性の神経疾患などで長期寝たきりの場合、比較的少量の口腔内容物を持続的に誤嚥する結果、肺にびまん性に粒状影を認めることがあり、これをびまん性誤嚥性細気管支炎(DAB、慢性嚥下性細気管支炎)と呼びます。小葉中心性の粒状影はびまん性汎細気管支炎(DPB)に類似します。

• 病歴が重要：嚥下障害・寝たきり・神経疾患・認知症(Matsuse 1996)や、胃食道逆流症・食道の病気(Hu 2015)など誤嚥の背景がある。誤嚥のエピソードがはっきりしないことも多い。
• 荷重部(背側)優位の分布が多い(Pereira-Silva 2014)。
• 両側の小葉中心性の粒状影・分枝状影(tree-in-bud)(Hu 2015)

DAB 20例の検討では、19例(95%)に誤嚥の誘因(胃食道逆流症・薬物乱用・嚥下障害など)があり、12例(60%)に肺炎を繰り返した既往があって、全例の胸部CTで両側の微小な粒状影とtree-in-budがみられました。誤嚥を防ぐ対策(逆流の治療など)で多くの患者さんの症状が改善したと報告されています(Hu 2015)。

人工呼吸器関連肺炎(VAP)

気管挿管・人工呼吸開始から48時間以降に新たに発生した肺炎を人工呼吸器関連肺炎(VAP:ventilator-associated pneumonia)と呼びます。装置のチューブに沿って口腔咽頭の菌が肺へ侵入することで起こると考えられています(Kalil 2016)。

参考)誤嚥性肺炎の危険因子

• 意識の低下(脳卒中・鎮静など)、嚥下障害、神経筋の病気による咳反射の低下、気道の線毛による排出の低下などが誤嚥と肺炎につながる。健康な人でも誤嚥は起こるため、体の防御力の低下が重要とされる(Prather 2014、Agarwala 2024)。

• 誤嚥のリスクがある人：長期臥床、アルコールや覚せい剤などの薬物中毒、麻酔後、頭部外傷後、精神遅滞・認知障害、パーキンソン病、けいれん性疾患、脳血管障害、気管切開後、経鼻胃管挿入、胃食道疾患(胃食道接合部の弛緩、胃内圧や容積の上昇)、声門の閉鎖ができない神経筋疾患

誤嚥性肺炎とMendelson症候群(化学性肺炎)の違い

	誤嚥性肺炎	Mendelson症候群(誤嚥性肺臓炎・化学性肺炎)
誤嚥するもの	口腔内の細菌を含む唾液・食べ物	胃酸を含む胃内容物
主な病態	細菌による感染	胃酸による化学的な肺の障害(ARDSに至ることがある)
起こりやすい場面	嚥下障害のある高齢者、寝ている間の不顕性誤嚥	麻酔中や意識障害のときの嘔吐
経過	数日かけて発熱・せき・痰が出ることが多い	誤嚥から数時間以内に急に発症
CT所見	背側優位の気管支肺炎型が多い(Komiya 2013)	背側荷重部を中心とした広範な浸潤影・すりガラス影

化学的な障害のあとに細菌感染が加わることもあり、両者がはっきり分けられないこともあります(Agarwala 2024)。

誤嚥性肺炎に肺膿瘍やARDSを合併したとき

誤嚥性肺炎は、経過によっては次の2つの形に進むことがあります。

肺膿瘍(肺化膿症)を合併した場合

• 気管支壁肥厚を伴う斑状影のなかに、空洞や多発する結節が出てきます。進むと、内部にニボー(空気と液体の境目)を伴う腫瘤状の陰影になります。
• 肺膿瘍と局所壊死性肺炎を比べた研究(68例)では、誤嚥のリスク因子があった割合は、肺膿瘍45.5%、局所壊死性肺炎14.3%と肺膿瘍で高く、荷重部以外の区域にあった割合は、肺膿瘍36%、局所壊死性肺炎66%でした(Seo 2013)。誤嚥にともなう膿瘍は、荷重部にできやすいことがわかります。
• 肺炎のはずが数日たっても熱が下がらない、胸部X線やCTで空洞や液面形成が出てきた、という場合は、肺膿瘍や膿胸への進展を考えます。くわしくは肺化膿症(肺膿瘍)と膿胸のCT所見で解説しています。

ARDSを合併した場合

• 胃液を含んだ嘔吐物を一度に誤嚥すると、化学性肺炎(Mendelson症候群)から急性呼吸促迫症候群(ARDS)に進むことがあります(Marik 2001)。
• CTでは、荷重部に限らず両肺に広がるすりガラス影・浸潤影になります。すりガラス影の中に網目状の影(crazy-paving appearance)や小葉間隔壁の肥厚が目立つこともあります。通常型の誤嚥性肺炎のように「背側の気管支に沿った斑状影」ではなく、広がり方で見分けます。

※高齢の方や寝たきりの方で、熱やせきが続く、急に息苦しくなったときは、早めに医療機関を受診してください。

誤嚥性肺炎の治療は？

誤嚥性肺炎の治療では、抗菌薬投与が推奨されます。口の中の菌やグラム陰性桿菌を考えて抗菌薬が選ばれます。なお米国胸部学会・感染症学会の市中肺炎ガイドライン(2019年)では、誤嚥性肺炎が疑われても、肺膿瘍や膿胸を疑う場合を除き嫌気性菌カバーをルーチンに追加しないことが提案されています(弱い推奨、Metlay 2019)。

胃液の誤嚥であるMendelson症候群の場合最も大事なのは吸引することです。予防的に抗生物質やステロイドが用いられることがありますが、推奨されないとされています。

誤嚥性肺炎のCTでよくある疑問(Q&A)

Q1. 誤嚥性肺炎はCTのどこに出やすいですか？
A. 誤嚥したときの姿勢で変わります。寝た姿勢では下葉の上区(S6)と上葉の後区(S2)、座った・立った姿勢では下葉の肺底区に出やすくなります(Agarwala 2024)。

Q2. 背中側に陰影がなくても誤嚥性肺炎のことはありますか？
A. 嚥下障害のある誤嚥性肺炎53例では92%が背側優位でした。前方や上肺に限られる肺炎は、嚥下障害による誤嚥性肺炎ではない可能性も考えます(Komiya 2013)。

Q. びまん性誤嚥性細気管支炎(DAB)は普通の誤嚥性肺炎とどう違いますか？

A. 通常型の誤嚥性肺炎は荷重部の浸潤影が中心ですが、DABは両肺に広がる小葉中心性の粒状影・tree-in-budが主体で、肺炎をくり返す経過をとります。原因は、少量ずつ続く誤嚥です(Hu 2015)。

Q. 誤嚥性肺炎で肺に空洞ができたら、どうなりますか？

A. 肺膿瘍に進んだ可能性があります。誤嚥のリスクがある人の肺膿瘍は荷重部に多いと報告されています(Seo 2013)。CTで空洞の壁や胸膜との関係を確認し、膿胸との区別も行います。

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参考文献

1. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001;344(9):665-671. PubMed
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14. 荷重部(背側)優位の分布が多い(Pereira-Silva 2014)。
15. Seo H, Cha SI, Shin KM, et al. Focal necrotizing pneumonia is a distinct entity from lung abscess. Respirology. 2013;18(7):1095-1100. PubMed

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