肺結核腫とは？CT画像診断のポイントは？

先に結論：肺結核腫

結核腫は乾酪壊死を線維の膜が包んだ結核の肉芽腫で、上葉に多い比較的小さな結節として見つかります
石灰化や周りの小さな結節(衛星病変)を伴うことが多く、造影では染まらないか、辺縁だけがリング状に染まるのが典型です
時期によっては造影され肺癌との区別が難しいことがあり、経過の比較・PET(結核腫も集積しうる)・生検で判断します

結核腫(Tuberculoma)

肺野に孤立性結節性病変のパターンで見られる。
乾酪壊死を含む肺結節で、周囲が類上皮細胞や厚い線維性被膜で被包化された肉芽腫。
上葉に多いが、肺癌も上葉に多い(Totanarungroj 2012)。
比較的小さな結節が多い。辺縁平滑は結核腫だけにみられた(27%)が、結核腫の73%にも棘状の辺縁があった(Totanarungroj 2012)。
石灰化を伴うことが多い。
衛星結節を周囲に伴うことがある(結核腫47%、肺癌22%。Totanarungroj 2012)。（腫瘍との鑑別に重要）小型肺癌との比較では、結核腫は中心部の密な石灰化、肺癌は点状石灰化・造影効果・air bronchogram・気管支血管束浸潤が多いと報告されている。
内部に空洞を伴うことがある(Lee 2000)。
石灰化のない結核腫56例の造影CTでは、45例は造影されず、11例は辺縁がリング状に造影された(Zhou 2009)。
ただし、時期によっては造影効果を呈し、腫瘍との鑑別が困難。結核腫は手術で切除される良性の充実性孤立性肺結節として最も多い病変とされ、石灰化のない結節では肺癌との区別がとくに問題になる。FDG-PETでも結核腫に集積がみられることがあり、PETだけで肺癌と区別することは難しい。
粟粒結核とは別であり、粟粒結核は、結核菌が血行性に散布されて肺に病巣をつくるもので、全身のあらゆる部位の結核で発症しうる。

症例　30歳代女性　結核性リンパ節炎、結核腫フォロー

左上葉に石灰化を有する結節影あり。結核腫を疑う所見。

結核腫でよくある疑問(Q&A)

Q. 結核腫と結核の違いは？
A. 結核腫は肺結核の現れ方の一つで、乾酪壊死を線維の壁が包んだ結節です。活動性か、治まった(非活動性の)ものかの区別は難しいとされます(Xia 2017)。

Q. 石灰化肉芽腫・衛星結節とは？
A. 石灰化した結節は、治まった(非活動性の)結核でみられる所見の一つです(Lee 2000)。衛星結節は、主な結節の周りに散らばる小さな結節のことで、結核腫で多くみられます。

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参考文献

Totanarungroj K, Chaopotong S, Tongdee T. Distinguishing small primary lung cancer from pulmonary tuberculoma using 64-slices multidetector CT. J Med Assoc Thai. 2012;95(4):574-82. PubMed
Nachiappan AC, Rahbar K, Shi X, et al. Pulmonary Tuberculosis: Role of Radiology in Diagnosis and Management. Radiographics. 2017;37(1):52-72. PubMed
Liu Z, Ran H, Yu X, et al. Immunocyte count combined with CT features for distinguishing pulmonary tuberculoma from malignancy among non-calcified solitary pulmonary solid nodules. J Thorac Dis. 2023;15(2):386-398. PubMed
Suzuki H, Takeda H. [Role of PET/CT in tuberculosis–can we distinguish tuberculoma from lung cancer by PET/CT examination]. Nihon Rinsho. 2011;69(8):1384-8. PubMed
Zhou YS, Su JQ, Xu XM, et al. [Dynamic contrast-enhanced CT patterns and pathologies of noncalcified pulmonary tuberculomas]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2009;29(4):760-2. PubMed
Lee JY, Lee KS, Jung KJ, et al. Pulmonary tuberculosis: CT and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr. 2000;24(5):691-8. PubMed
Xia Z, Qiao K, He J. Recent advances in the management of pulmonary tuberculoma with focus on the use of tubeless video-assisted thoracoscopic surgery. J Thorac Dis. 2017;9(9):3307-3312. PubMed