crazy-paving pattern(クレイジーペービング)とは？CT所見の意味と原因疾患(肺胞蛋白症・肺炎・肺出血)

先に結論：crazy-paving pattern(クレイジーペービング)とは

• CTで、すりガラス影の中に細い網目状の線(小葉間隔壁などの肥厚)が重なり、不ぞろいな石畳(敷石)のように見える所見です
• もともと肺胞蛋白症の特徴として知られましたが、現在は非特異的な所見とされ、ニューモシスチス肺炎・ウイルス肺炎(新型コロナを含む)・肺水腫・肺胞出血・ARDS・薬剤性肺炎・急性好酸球性肺炎・浸潤性粘液性腺癌などさまざまな病気で見られます
• 見つけたら、発症の速さ(急性か慢性か)・免疫状態・薬剤歴・心不全の有無などの臨床情報と合わせて原因を絞り込みます

crazy-paving pattern/appearance(クレージー・ペービング・パターン/アピアランス)とは？

• 訳すと「ふぞろいな敷石やタイルによる舗装(面)」
• CTではGGO内に比較的smoothな線状影がネットワーク状に重なって認められる所見である。network pattern、メロンの皮様網目状陰影とも呼ばれる。

CT所見のポイント

• すりガラス影に隔壁・小葉内の線が重なる。
• 肺胞蛋白症に限らず、肺水腫・出血・感染症などでもみられます。

crazy-paving patternとは何を見ているのか？

• 小葉あるいは細葉辺縁部の帯状の肺胞内滲出性病変や帯状の線維化病変
• 小葉間隔壁などの間質の肥厚・線維化(肺水腫やがん性リンパ管症などでも生じる)

が類推されている。

※網目は小葉の辺縁(小葉間隔壁)のみを見ているのではない。病理との対比では、網目の正体は肺胞腔内の充填、間質の線維化、またはその両方で、20例中12例(60%)では網目がみられた範囲に小葉間隔壁の肥厚がありませんでした(Johkoh 1999)。
※出現する疾患は当初考えられていたよりも多く、最近では非特異的所見とされる。

crazy-paving patternの鑑別：急性か慢性かで分ける

原因疾患は多いため、まず急性(数日〜数週)か、亜急性〜慢性かで分けると絞り込みやすくなります(De Wever 2011の表をもとに作成)。

急性	亜急性〜慢性
肺水腫 肺炎(細菌・ウイルス・ニューモシスチス・マイコプラズマ) 肺胞出血 急性間質性肺炎(AIP)・ARDS 放射線肺臓炎 急性好酸球性肺炎	肺胞蛋白症 リポイド肺炎 UIP・NSIP・器質化肺炎 慢性好酸球性肺炎 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA) がん性リンパ管症・粘液産生性の腺癌 サルコイドーシス

• 新型コロナウイルス肺炎(COVID-19)：CT所見のメタ解析では、すりガラス影が83.31%、crazy-paving patternが14.81%にみられました(Bao 2020)。
• 肺胞蛋白症とリポイド肺炎：リポイド肺炎は油の摂取歴があり、小葉中心性の結節や浸潤影を伴いやすい点が見分けの手がかりです(Choi 2010)。

crazy-paving patternが認められる疾患

▶感染症

• 細菌性肺炎
• マイコプラズマ肺炎
• ウイルス肺炎
• SARS(severe acute respiratory syndrome)・新型コロナウイルス肺炎
• ニューモシスチス肺炎

症例　インフルエンザウイルス肺炎

左下葉にcrazy-paving pattern/appearanceを認めています。

▶間質性肺炎

• UIP,NSIP,AIP,COP
• 薬剤性肺炎
• 過敏性肺炎
• 放射線肺臓炎
• サルコイドーシス
• 急性呼吸窮迫症候群(ARDS)

▶肺血管性疾患

• 肺水腫
• 肺出血

▶腫瘍

• 細気管支肺胞上皮癌(旧分類。現在は上皮内腺癌・置換型腺癌・浸潤性粘液性腺癌などに再分類)

▶その他

• 肺胞蛋白症
• リポイド肺炎
• 急性好酸球性肺炎
• 慢性好酸球性肺炎
• 溺水(溺水6例のうち3例でcrazy-paving appearance: Kim 2000)

肺炎によるcrazy-paving pattern

• SARS、新型コロナなどのウイルス肺炎、マイコプラズマ肺炎、ニューモシスチス肺炎、細菌性肺炎にて認められる可能性あり。SARSでは、すりガラス影に小葉間隔壁・小葉内間質の肥厚を伴う所見が下葉・末梢優位にみられた(Wong 2003)。

肺出血によるcrazy-paving pattern

• 種々の疾患を含む。
• 代表的なものは膠原病による肺胞出血。
• 他には、多発血管炎性肉芽腫症(GPA、旧Wegener肉芽腫症)、顕微鏡的多発血管炎、抗糸球体基底膜(GBM)抗体病(旧Goodpasture症候群)などの血管炎症候群の他、SLEなど。
• ネットワークは出血が小葉あるいは細葉の辺縁部に、また肺胞腔内に線状に沈着することによって生じると考えられている。

関連記事：【胸部CT読影】覚えておきたい代表的な画像｜肺実質・血管・胸膜サインを体系的に整理

参考）画像診断vol.26 no4 2006 crazy-paving pattern 山口大学医学部 田中伸幸先生ら

参考文献

1. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, et al. “Crazy-paving” pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview. Radiographics. 2003;23(6):1509-1519. PubMed
2. Johkoh T, Itoh H, Müller NL, et al. Crazy-paving appearance at thin-section CT: spectrum of disease and pathologic findings. Radiology. 1999;211(1):155-160. PubMed
3. De Wever W, Meersschaert J, Coolen J, et al. The crazy-paving pattern: a radiological-pathological correlation. Insights Imaging. 2011;2(2):117-132. PubMed
4. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11. PubMed
5. Bao C, Liu X, Zhang H, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) CT Findings: A Systematic Review and Meta-analysis. J Am Coll Radiol. 2020;17(6):701-709. PubMed
6. Choi HK, Park CM, Goo JM, et al. Pulmonary alveolar proteinosis versus exogenous lipoid pneumonia showing crazy-paving pattern: Comparison of their clinical features and high-resolution CT findings. Acta Radiol. 2010;51(4):407-12. PubMed
7. Wong KT, Antonio GE, Hui DS, et al. Thin-section CT of severe acute respiratory syndrome: evaluation of 73 patients exposed to or with the disease. Radiology. 2003;228(2):395-400. PubMed
8. Kim KI, Lee KN, Tomiyama N, et al. Near drowning: thin-section CT findings in six patients. J Comput Assist Tomogr. 2000;24(4):562-6. PubMed

あわせて読みたい：肺疾患・胸部CTサインのシェーマ一覧