肺胞蛋白症(PAP)のCT画像所見｜crazy-paving appearanceと地図状分布

先に結論：肺胞蛋白症のCT

• 肺胞蛋白症は、肺胞にサーファクタント(肺の表面活性物質)がたまるまれな病気で、9割はGM-CSFに対する自己抗体による自己免疫性です。健診で偶然見つかることも多く、進むと息切れ・せきが出ます
• CTではすりガラス影に網目状の線が重なる「crazy-paving」が、正常な肺との境界がはっきりした地図状に分布するのが特徴です
• 気管支肺胞洗浄で米のとぎ汁のような白い液が回収され、治療は全肺洗浄やGM-CSF吸入療法です
• 英語名はpulmonary alveolar proteinosis(PAP)。crazy-paving はほかの多くの病気でもみられる非特異的な所見です

肺胞蛋白症(PAP：pulmonary alveolar proteinosis)

• 主に肺胞マクロファージによるサーファクタントの処理(クリアランス)障害が原因で、自己免疫性ではGM-CSF自己抗体によりGM-CSFシグナルが障害される。
• このリン脂質が肺胞にたまり、これがPAS染色で陽性となる。
• 原発性(自己免疫性)、2次性(感染症や免疫不全に関連)、先天性に分けられる。
• 自己免疫疾患の場合、GM-CSFに対する免疫グロブリンGアイソタイプの中和抗体が出現していることが示唆されている。
• 男性にやや多く(日本の自己免疫性PAP 223例で男女比2.1:1、診断時年齢の中央値51歳)、喫煙歴は56%にみられる。
• 有病率は100万人あたり6〜7人程度のまれな疾患。
• 粗なアミアミ。3割は無症状で健診で発見される。進行すると乾性咳嗽、呼吸困難、微熱、体重減少を来す。
• 赤血球増多症、高γグロブリン血症、LDH上昇がしばしば見られる。
• BALにて米のとぎ汁様の回収液が特異的。

  自然寛解する例もある。

• 治療は全肺洗浄が標準的であり、自己免疫性ではGM-CSF吸入療法も用いられる。軽症〜中等症の自己免疫性PAP 64例の二重盲検試験では、吸入GM-CSF(サルグラモスチム)24週間で肺胞気-動脈血酸素分圧較差がプラセボより有意に改善し、CTの肺野濃度も低下した。138例を対象としたモルグラモスチム吸入の試験でも、連日投与でA-aDO2の改善がプラセボを上回った。

肺胞蛋白症の画像所見

• 古典的なX線像はバタフライ状の対称性浸潤影。
• 小葉間隔壁肥厚＋すりガラス影のcrazy paving appearance。胸膜直下にくることもある。この所見＝肺胞蛋白症というわけではないので注意。関連）crazy-paving pattern/appearanceとは？画像診断、鑑別診断
• 辺縁は比較的明瞭で小葉間隔壁で境界される。

crazy-paving pattern(appearance)とは

• すりガラス影に細かい網目状の線が重なり、不ぞろいな敷石(crazy paving)のように見える薄いスライスCTの所見。pattern と appearance は同じ意味で使われる。
• 46例の検討では、肺胞蛋白症、ARDS、急性間質性肺炎、薬剤性肺炎など15の異なる病気でみられた。摘出肺20例との対比では、網目の正体は肺胞を埋める物質10例、間質の線維化7例、両者3例で、60%では網目の部分に小葉間隔壁の肥厚がなかった(Johkoh 1999)。

肺胞微石症との違い

• 肺胞微石症は肺胞にカルシウムの微小な石がたまる別の病気で、10例のCTでは全例で直径約1mmの石灰化した小結節が無数にみられ、小葉間隔壁や胸膜に沿った石灰化もあった(Sumikawa 2005)。縦隔条件で石灰化があるかが見分けのポイントになる。

症例　30歳代男性　咳と進行する息切れ

引用：Radiopaedia(Pulmonary alveolar proteinosis)

両肺にすりガラス影と小葉間隔壁の肥厚が重なるcrazy-paving patternがみられます。病変は正常肺との境界がはっきりした地図状の分布で、下葉優位です。気管支肺胞洗浄でPAS陽性の蛋白様物質が確認され、肺胞蛋白症と診断されました。

参考文献

1. Inoue Y, Trapnell BC, Tazawa R, et al. Characteristics of a large cohort of patients with autoimmune pulmonary alveolar proteinosis in Japan. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(7):752-62. PubMed
2. Trapnell BC, Nakata K, Bonella F, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):16. PubMed
3. Frazier AA, Franks TJ, Cooke EO, et al. From the archives of the AFIP: pulmonary alveolar proteinosis. Radiographics. 2008;28(3):883-99. PubMed
4. Tazawa R, Ueda T, Abe M, et al. Inhaled Granulocyte/Macrophage-Colony Stimulating Factor as Therapy for Pulmonary Alveolar Proteinosis. N Engl J Med. 2019;381(10):923-932. PubMed
5. Trapnell BC, Inoue Y, Bonella F, et al. Inhaled Molgramostim Therapy in Autoimmune Pulmonary Alveolar Proteinosis. N Engl J Med. 2020;383(17):1635-1644. PubMed
6. Johkoh T, Itoh H, Müller NL, et al. Crazy-paving appearance at thin-section CT: spectrum of disease and pathologic findings. Radiology. 1999;211(1):155-60. PubMed
7. Sumikawa H, Johkoh T, Tomiyama N, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: CT and pathologic findings in 10 patients. Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):59-64. PubMed

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