過敏性肺炎(過敏性肺臓炎)のCT画像診断｜非線維性・線維性とthree-density pattern

先に結論：過敏性肺炎のCT

• 過敏性肺炎は、カビ(夏型：トリコスポロン)・鳥の羽毛やフン・加湿器・職場の粉じんなどをくり返し吸い込むことで起こるアレルギー性の肺炎です。原因の環境から離れると(入院など)よくなるのが特徴です
• 現在の国際ガイドライン(2020年)では、線維化のない型(非線維性)と線維化のある型(線維性)に分けます。非線維性では淡い小葉中心性の粒状影・すりガラス影と、息を吐いたときに空気が抜けにくい部分(エアトラッピング、モザイク)が典型です
• 正常・すりガラス・エアトラッピングの3つの濃さが混在するthree-density pattern(headcheese sign)は過敏性肺炎を強く示唆します。線維性では上〜中肺野にも及ぶ線維化が見られ、特発性肺線維症との区別のため原因抗原の詳しい問診が重要です

※夏や特定の環境で咳・息切れ・発熱をくり返すときは、呼吸器内科で相談してください。

過敏性肺臓炎とは？(Hypersensitivity Pneumonitis:HP)

• 抗原を経気道的に繰り返し吸引→感作が成立→抗原に対して免疫が過剰反応を示す結果生じるアレルギー性肺炎。
• 日本では夏型過敏性肺臓炎が多く、1980年代の全国調査では835例中621例(74.4%)を占めた(Ando 1991)。居住環境に増殖するトリコスポロン(Trichosporon asahii)を吸入抗原とする
• その他には、細菌や抗酸菌といった微生物、動物などの異種蛋白、イソシアネートなどの化学化合物が抗原となる。
• 原因としては、農夫肺、塗装工肺、きのこ栽培者肺、さとうきび肺、温室栽培者肺といった職業肺や、ペットによる鳥飼病、最多である夏型過敏性肺炎、空調肺、加湿器肺、羽毛布団肺など住まいの環境によるものまである。
• 経気道的に吸入された抗原に対する細気管支～肺胞レベルでのアレルギー反応。Ⅲ型およびⅣ型アレルギーが関与。病理では細気管支からその周辺の肉芽腫性病変。
• 急性、亜急性、慢性型があるが、通常遭遇するのは亜急性型。なお2020年のATS/JRS/ALAT診断ガイドラインでは、急性・亜急性・慢性という経過による分類ではなく、非線維性HPと線維性HPの2つの表現型に分類します。診断には詳しい曝露歴の問診が重要で、非線維性HPでは気管支肺胞洗浄(BAL)によるリンパ球分画の評価が推奨されています。
• 急性型は比較的大量な抗原に曝露された場合に4〜8時間ほどで発症し(Watts 2019)、亜急性型は数週〜数ヶ月で発症する。
• 慢性型は特発性間質性肺炎と鑑別が難しいものもある。慢性型は鳥抗原(鳥関連)によるものが多く、2000〜2009年の全国調査では222例中134例が鳥関連過敏性肺炎だった(Okamoto 2013)。
• 入院(抗原のある環境から離れること)で症状が改善するのが特徴。
• 夏型は高温多湿の時期に多く、86%が6〜9月(ピークは7月)に発症し、西日本・南日本に多い(Ando 1991)。
• 抗体測定、チャレンジテスト。

過敏性肺臓炎（HP）のCT画像所見

①急性型：

• 浸潤影が主体。
• 斑状・びまん性GGO＋小葉中心性結節、浸潤影
• Mosaic attenuation
  (∵吸入抗原の分布で不規則になると部分的にspareされる場所が出てくる、小葉単位で病変の強弱あり)

（臨床所見では、

• 強い呼吸困難
• 聴診でのfine crackles
• 血清KL-6値の上昇
• 血清CRP上昇

などが手がかりとなる)

②亜急性期：

• びまん性小葉中心性の結節状すりガラス影＋air trappingによる小葉性モザイクパターン。

③慢性型：

• 線維化が目立つようになる。線維化の分布は上下・内外方向にばらつく(ランダム)か中肺野優位で、肺底部が比較的保たれることが多く、小葉中心性粒状影やモザイクを伴うのが典型的である。
• 牽引性気管支拡張や蜂巣肺を伴うこともある。線維化が進行すると特発性肺線維症（IPF）や非特異性間質性肺炎（NSIP）などとの鑑別が重要となる。ただし低吸収小葉やエアトラッピングはIPFでも最大51%にみられ、それだけでは線維性HPの根拠になりません。一方、headcheese sign(three-density pattern)は線維性HPに対して特異度0.93・感度0.49と報告されており、IPFとの区別に役立つ所見です。

2020年ガイドラインの「典型的なHP」のCT所見

	非線維性HP	線維性HP
肺の変化	すりガラス影、モザイク、浸潤影など	不整な線状影・網状影と肺のゆがみ(牽引性気管支拡張・蜂巣肺はあっても主体ではない)
小気道病変の所見	境界不明瞭な小葉中心性粒状影、エアトラッピング、three-density pattern のいずれか
分布	上下・内外ともにびまん性	ランダム、中肺野優位、または肺底部が比較的保たれる

どちらも「肺の変化」と「小気道病変の所見」の両方がそろうと「典型的なHP」とされます(Raghu 2020)。
症例　20歳代男性　夏型過敏性肺臓炎(亜急性型)

両側肺野にびまん性に小葉中心性の淡い粒状影〜結節影を認めています。

右下葉にはair trappingあり。

トリコスポロン陽性であり、夏型過敏性肺臓炎と診断されました。

症例　70歳代男性　夏型過敏性肺臓炎(亜急性型)

小葉中心性の粒状影を認めています。

モザイクパターンあり。air trappingを疑う所見です。

亜急性型の過敏性肺臓炎と診断されました。

鳥関連過敏性肺炎(鳥飼病)とは

インコ・ハト・オウムなどの鳥のフンや羽毛、羽毛布団などが原因となる過敏性肺炎です(Raghu 2020)。日本の慢性過敏性肺炎では最も多い型で、CTではすりガラス影や小葉間隔壁の肥厚が主な所見でした(Okamoto 2013)。鳥を飼っていなくても、羽毛布団などが原因になることがあるため、鳥との接触や羽毛製品の使用を詳しく聞くことが診断の第一歩です。

モザイクの「黒い所」も異常：エアトラッピングの見分け方

過敏性肺炎のCTでは、白っぽいすりガラス影に目が行きがちですが、モザイク状の濃淡のうち黒く見える部分も異常のことがあります。細い気道(小気道)が狭くなり、息を吐いても空気が抜けずに残った部分(エアトラッピング)が黒く見えるためです。

肺の中で濃度が地図状に違う所見は、小気道の病気による空気の残留で起こることが多い一方、血管の病気による血流の差でも似た見え方になります。そのため、吸気と呼気の両方でCTを撮って区別します。なお、健常者でも少しならみられることがあります(Tan 2023)。

呼気CTで中等度以上のエアトラッピングがあった230例の検討では、201例で原因が特定され、間質性肺疾患を伴うものではサルコイドーシスや過敏性肺炎が多い原因でした(Miller 2014)。

• 呼気CTで周りは白くなるのに黒いまま残る部分はエアトラッピング
• すりガラス影(白)とエアトラッピング(黒)が小葉単位で混在していれば過敏性肺炎を考える

参考）
Patel RA,et al.JCAT 2000;24:965-970
画像診断 vol.38 No.10 2018 P1082-1084

参考文献

1. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al. Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):e36-e69. PubMed
2. Patel RA, Sellami D, Gotway MB, et al. Hypersensitivity pneumonitis: patterns on high-resolution CT. J Comput Assist Tomogr. 2000;24(6):965-70. PubMed
3. Ando M, Arima K, Yoneda R, et al. Japanese summer-type hypersensitivity pneumonitis. Geographic distribution, home environment, and clinical characteristics of 621 cases. Am Rev Respir Dis. 1991;144(4):765-9. PubMed
4. Fernández Pérez ER, Travis WD, Lynch DA, et al. Diagnosis and Evaluation of Hypersensitivity Pneumonitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160(2):e97-e156. PubMed
5. Barnett J, Molyneaux PL, Rawal B, et al. Variable utility of mosaic attenuation to distinguish fibrotic hypersensitivity pneumonitis from idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J. 2019;54(1):1900531. PubMed
6. Tan S, Saffar B, Wrobel J, et al. Air trapping in small airway diseases: A review of imaging technique and findings with an overview of small airway diseases. J Med Imaging Radiat Oncol. 2023;67(5):499-508. PubMed
7. Miller WT Jr, Chatzkel J, Hewitt MG. Expiratory air trapping on thoracic computed tomography. A diagnostic subclassification. Ann Am Thorac Soc. 2014;11(6):874-81. PubMed
8. Okamoto T, Miyazaki Y, Ogura T, et al. Nationwide epidemiological survey of chronic hypersensitivity pneumonitis in Japan. Respir Investig. 2013;51(3):191-9. PubMed
9. Watts MM, Grammer LC. Hypersensitivity pneumonitis. Allergy Asthma Proc. 2019;40(6):425-428. PubMed

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