CPFE(気腫合併肺線維症)・AEFとは？喫煙関連肺疾患・喫煙関連間質性肺炎のCT画像所見

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喫煙により肺はさまざまな変化を来します。

それは大きく

炎症
破壊
線維化

に分けられますが、それらは混在し複雑に関連しています。

そのほか、肺癌のリスクにもなります。

今回は喫煙が関連する肺疾患（喫煙関連肺疾患）についてまとめました。

先に結論：CPFE・AEFとは(喫煙関連肺疾患)

略語	日本語	ポイント
CPFE	気腫合併肺線維症 (Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema)	CTで上の肺に肺気腫、下の肺に間質性肺炎(線維化)。喫煙歴のある60歳代の男性に多い。肺活量などは一見正常に近いのに、拡散能(DLCO)が下がり息切れが出る。肺高血圧・肺がんを合併しやすい
AEF	気腫性変化を伴う線維化 (Airspace Enlargement with Fibrosis)	CTで胸膜の少し内側に集まる薄い壁の小さな嚢胞。喫煙者に多い

喫煙はこのほか、肺気腫(小葉中心性)・呼吸細気管支炎(RB-ILD)・剥離性間質性肺炎(DIP)・ランゲルハンス細胞組織球症(LCH)・肺がんの原因になります。

CPFEは肺高血圧と肺がんに注意が必要な病態で、UIPを伴うCPFEでは、特発性肺線維症(IPF)だけの人より肺がんが多いと報告されています(Chen 2021)。

喫煙関連肺疾患(smoking-related lung disease:SRLD)の分類

喫煙関連肺疾患の分類:炎症(マクロファージが関与:LCH、RB-ILD/DIP、RB)、肺胞破壊(肺気腫)、喫煙と強い相関がみられる病変(肺線維症、CPFE、肺癌=扁平上皮癌・小細胞癌)

喫煙関連肺疾患は上記のように

炎症である、LCH(ランゲルハンス細胞組織球症)、RB-ILD(呼吸細気管支炎関連間質性肺病変)/DIP(剥離性間質性肺炎)、RB（呼吸細気管支炎）
肺胞破壊をきたす肺気腫
喫煙と強い相関が見られる病変として、肺線維症、CPFE、肺がん

があります。

これらは、炎症、破壊、線維化という観点から以下のように複雑に関連しています。

2)より引用改変

喫煙関連間質性肺炎とは

喫煙は、肺胞の壁(間質)に炎症や線維化を起こすことがあり、これらをまとめて喫煙関連間質性肺炎(喫煙関連間質性肺疾患)と呼ぶことがあります。

RB-ILD(呼吸細気管支炎関連間質性肺疾患)：細い気管支の周りに色素を含んだマクロファージがたまる。CTでは淡い小葉中心性の粒状影・すりガラス影
DIP(剥離性間質性肺炎)：肺胞の中にマクロファージが広くたまる。CTでは下肺優位の広いすりガラス影
喫煙関連間質線維化(SRIF)：症状のない喫煙者の肺にみられる線維化。肺がんで切除された喫煙者の肺20例のうち12例(60%)に強い間質の線維化がみられ、非喫煙者3例にはみられませんでした(Katzenstein 2010)。気腫の周りに線維化が広がり、AEFと重なる部分があります

タバコを吸う人の肺のCT画像

喫煙者の胸部CTでは、次のような変化がよくみられます。

小葉中心性肺気腫：上の肺に多い、壁のない小さな黒い穴(低吸収域)。穴の中に小さな血管の点が見えることがある
呼吸細気管支炎：淡い小葉中心性の粒状影
気管支壁の肥厚
進行すると、肺気腫に線維化が重なったCPFEやAEFの像

喫煙による肺気腫

過去の高度喫煙率を反映
小葉中心性肺気腫
肺癌のハイリスク状態
他の疾患の形状を修飾-肺癌、肺炎（swiss cheese appearance）、肺水腫
肺気腫＋間質性肺炎＝combined pulmonary fibrosis and emphysema(CPFE)

AEFとは？

airspace enlargement with fibrosisの略。
「肉眼的に薄壁多発性嚢胞または、網状病変、組織学的には気腫性変化を伴う線維化」と定義される。
胸部CTでは胸膜よりやや内層を主体に集簇する多発薄壁嚢胞が典型的。肺癌切除肺の検討では、AEFは軽度喫煙者の6.5%、中等度喫煙者の17.7%にみられ、下葉優位でした。AEF単独では術後呼吸不全はみられなかった一方、UIP様病変を伴う例では術後呼吸不全がみられており、AEFの嚢胞をUIPの蜂巣肺と見誤らないことが重要です。

症例　80歳代男性

AEFのCT画像

左下葉に、多発薄壁嚢胞あり。

AEFを疑う所見です。

CPFEとは？

combined pulmonary fibrosis and emphysemaの略。日本語で言うと、気腫合併肺線維症。2022年のATS/ERS/JRS/ALAT研究声明では、CPFEを肺線維症と気腫が併存し、肺高血圧・肺癌・死亡のリスクが高い「症候群」として位置づけることが提案されました。
大部分が喫煙歴のある男性で、60歳代に多い。
上肺野：肺気腫、下肺野：間質性肺炎が特徴的¹⁾。
閉塞性障害と拘束性障害が相殺されて、一見肺機能は正常に近い。肺の容積もほぼ保たれる。そのため見逃されている内に肺高血圧の進行や肺癌合併を来すことがある。
肺機能は一見正常に近いが、肺拡散能（D_LCO）が低下し、労作時呼吸困難が症状となる。
肺高血圧の合併が高く(55%)、予後不良因子。
5年生存率：54.6%　→しかし、我が国では予後がよいという報告もある。

CPFEの症状

CPFEを初めてまとめて報告した61例の検討では、全員が喫煙者で、全員に動いたときの息切れがあり、背中の下の方で聞こえるパチパチした音(捻髪音)が87%、指先が太くなるばち指が43%にみられました(Cottin 2005)。
肺活量などは保たれる一方で、ガス交換が強く障害されるのが特徴です(Cottin 2005)。息切れが続くなど気になる症状があれば、呼吸器内科などの医療機関を受診してください。

CPFEの画像所見

肺尖部は肺気腫＋肺底部はIP

※肺気腫のタイプは問わないが、2022年のATS/ERS/JRS/ALAT研究声明では、研究上の定義として気腫が全肺容積の5%以上を占めることを目安としている。
※間質性病変は線維化所見があるもので、UIPが多いが、NSIP、DIP、OPもある。

CPFEの問題点とは？？

肺気腫＋肺線維症なので、その割合が問題となり、肺気腫よりものや肺線維症よりのものまで、この病態に分類される。
そうすると、IPFなのにそれをCPFEとしてしまう可能性もある。

CPFE・AEFでよくある疑問(Q&A)

Q1. CPFEとIPF(特発性肺線維症)の違いは？

IPFは線維化が主体の病気で、肺活量が下がるのが特徴です。CPFEは上肺の肺気腫と下肺の線維化が同時にあるため、肺気腫による「肺のふくらみ」と線維化による「肺の縮み」が打ち消し合い、肺活量が保たれやすい点が違います。そのため肺機能検査だけでは見逃されやすく、CTでの評価が大切です。

Q2. AEFの嚢胞と蜂巣肺の違いは？

AEFは薄い壁の嚢胞が胸膜から少し内側に集まるのに対し、UIPの蜂巣肺は胸膜直下に、壁の厚い嚢胞が層をなして並ぶのが典型です。AEFを蜂巣肺と読み違えると、IPFと誤ってしまうおそれがあります。

関連記事：喫煙関連肺疾患の鑑別診断

参考文献）

1)Cottin V, Nunes H, Brillet PY, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J. 2005;26(4):586-93. PubMed
2)画像診断 vol.37 No.13 2017 P1405- 1414
Cottin V, Selman M, Inoue Y, et al. Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Research Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2022;206(4):e7-e41. PubMed
Kawabata Y, Hoshi E, Murai K, et al. Smoking-related changes in the background lung of specimens resected for lung cancer: a semiquantitative study with correlation to postoperative course. Histopathology. 2008;53(6):707-14. PubMed
Chen Q, Liu P, Zhou H, et al. An increased risk of lung cancer in combined pulmonary fibrosis and emphysema patients with usual interstitial pneumonia compared with patients with idiopathic pulmonary fibrosis alone: a systematic review and meta-analysis. Ther Adv Respir Dis. 2021;15:17534666211017050. PubMed
Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Zanardi C, et al. Clinically occult interstitial fibrosis in smokers: classification and significance of a surprisingly common finding in lobectomy specimens. Hum Pathol. 2010;41(3):316-25. PubMed