腹膜炎の原因とCT画像所見｜汎発性腹膜炎(パンペリ)・腹腔内膿瘍、壁側腹膜と臓側腹膜

先に結論：腹膜炎とは・原因とCTで見るポイント

腹膜はお腹の内側の壁(壁側腹膜)と内臓の表面(臓側腹膜)をおおう膜で、ここに炎症が起きたものが腹膜炎です。お腹全体に広がったものは汎発性腹膜炎(通称「パンペリ」)と呼ばれ、緊急手術が必要になることが多い重い状態です
主な原因：消化管穿孔(胃・十二指腸潰瘍、大腸がん、憩室炎、虫垂炎など)が最も重要で、ほかに骨盤内の感染(子宮・卵巣)、胆嚢炎や肝膿瘍の破裂、腹膜透析カテーテルからの感染、がん性・結核性腹膜炎などがあります
CTの所見：腹腔内の遊離ガス(free air＝穿孔のサイン)、腹水、腹腔内膿瘍、腹膜の肥厚と造影増強、脂肪のにごり、腸の動きが止まる麻痺性イレウス。原因の臓器(穿孔部位)を探すことが治療方針に直結します

※お腹全体の強い痛み・お腹が板のように硬い・発熱があるときは、すぐに救急受診してください。

腹膜炎の原因

腹膜炎の原因としては、

消化管穿孔
子宮、卵巣
肝膿瘍、胆嚢炎の穿破
外部からのコンタミ
急性腹症以外

に大きく分ける事が出来ます。

他、癌性などはこちらにまとめました。

関連記事：腹膜炎の原因(癌性、炎症性、その他)

①消化管穿孔による腹膜炎

消化管穿孔による腹膜炎およびその原因疾患としては

胃穿孔（胃癌、胃潰瘍）
十二指腸穿孔（十二指腸潰瘍）
小腸穿孔（異物、血管炎、Crohn病）
大腸穿孔（特発性、癌、憩室炎、異物、血管炎、Crohn病）
虫垂穿孔（虫垂炎）

といったものが挙げられます。

②子宮、卵巣からの腹膜炎

子宮、卵巣からの腹膜炎としては、

が挙げられます。

③肝膿瘍、胆嚢炎の穿破

肝膿瘍の肝外・腹腔内への破綻
胆嚢炎の穿破および腹膜への破綻

が挙げられます。

④外部からのコンタミ

体内外を交通するカテーテル類を通しての感染によるものがあります。

⑤急性腹症以外の腹膜炎

急性腹症以外では、

癌性腹膜炎
結核性腹膜炎

が挙げられます。

腹膜炎のCT画像所見

腹膜炎を疑うCT画像所見としては、

free air(腹腔内遊離ガス)、腸間膜内ガス
dirty mass sign(糞塊の逸脱)
大網や腸間膜の脂肪織濃度上昇
腹膜・腸管壁（漿膜側）の壁肥厚
腹水、膿瘍
麻痺性イレウス

といったものがあります。穿孔部位の推定には、腸管壁近くに集まる腸管外ガス、限局的な腸管壁肥厚、腸管壁の欠損の3つが特に有用で、MDCTで手術確認例85例中73例(86%)の穿孔部位を正しく予測できたと報告されています。

症例　20歳代女性

虫垂壁の破綻、膿性腹水貯留を認めています。

また広汎な脂肪織濃度上昇および腹膜の肥厚を認めています。

虫垂炎穿孔による腹膜炎を疑う所見です。

また漿膜側と思われる腸管壁肥厚を認めており、小腸の液貯留および拡張を認めています。

腹膜炎による漿膜側への炎症波及および麻痺性イレウスを疑う所見です。

参考：臓側腹膜と壁側腹膜

ちなみに先ほどの症例で腹膜の肥厚と表記しているのは厳密には壁側腹膜の肥厚ということになります。

腹膜には上のように壁側腹膜と臓側腹膜がありますが、腹膜炎の際に肥厚して見えやすいのは壁側腹膜です。

臓側腹膜の肥厚は、腹膜炎の結果、肝被膜に炎症を認めたり、Fitz-Hugh-Curtis症候群のように肝被膜炎を呈した場合は画像でも指摘できることがありますが、それ以外の消化管では基本的に指摘は難しいです。Fitz-Hugh-Curtis症候群の13例の検討では、造影CTの早期相で全例に肝被膜の造影増強を認め、治療後に消失しました。そのため、動脈相(早期相)を含めた撮影が診断の手がかりになります。

壁側腹膜と臓側腹膜の違いをまとめると次のようになります。

	壁側腹膜	臓側腹膜
場所	お腹の壁の内側をおおう	臓器の表面をおおう(漿膜)
痛みの特徴	鋭く、場所がはっきりした痛み	鈍く、場所がはっきりしない痛み
CTでの見え方	炎症で肥厚・造影増強として見えやすい	肥厚の指摘は難しいことが多い(肝被膜は例外)

CTで腹膜が肥厚して見えるときの原因と見分け方

腹膜の肥厚は腹膜炎だけでなく、がんの腹膜播種や結核でも見られます。肥厚の形とほかの所見の組み合わせで考えます。

原因	CTでの特徴
感染性腹膜炎(穿孔・虫垂炎など)	なめらかな肥厚と造影増強に、腹水・膿瘍・遊離ガスを伴う。急性虫垂炎80例では、腹膜の肥厚・造影増強は穿孔例で有意に多くみられました(Tahtabaşı 2022)
結核性腹膜炎	薄くなめらかな肥厚と強い造影増強(各19例の比較で結核性15例、癌性5例;Rodríguez 1996)。腸間膜リンパ節腫大、壊死したリンパ節、脾腫、CT値20HUを超える腹水は結核を示唆します(George 2022)
癌性腹膜炎(腹膜播種)	不整な肥厚や結節(結節は癌性の19例中7例にだけみられた;Rodríguez 1996)。大網のかたまり(omental cake)や10mmを超える結節は悪性を示唆します(George 2022)

所見は重なることも多く、最終的には腹水の検査や生検で確かめます。

見分けにくい腹膜炎：結核性と癌性、婦人科処置のあとのA群溶連菌

結核性腹膜炎と癌性腹膜炎はCTでよく似ます。結核性85例・癌性168例の前向き研究では、造影CTで大網を縁取るように造影されるomental rim signが結核性の85%にみられ、癌性の96%ではみられませんでした(感度85%、特異度96%)(Ramanan 2019)。
A群溶連菌(GAS)による腹膜炎はまれですが重症化しやすく、65例の文献レビューでは80%が女性、74%がショックを呈し、80%で手術を要しました(Sumiyama 2022)。
婦人科の小さな処置のあとに起こることがあります。腟分泌物に対する子宮頸部の細胞採取の翌日から下痢・嘔吐が出て、のちに敗血症性ショックと原発性腹膜炎となった例(Ameda 2021)や、外来での子宮頸管ポリープ切除の24時間後に強い腹痛が出た例が報告されています。後者の造影CTでは骨盤優位の腹膜肥厚、均一な小腸壁肥厚と漿膜の肥厚、腸間膜血管の怒張がみられました(Kurokawa 2025)。
CTだけでは腸炎などと区別しにくいため、直前の婦人科処置の有無を確認することが早い診断につながります。

関連記事：感染性腹膜炎の原因疾患とその割合

あわせて読みたい：家族性地中海熱(FMF)とは

参考文献

Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M, et al. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging. 2005;30(5):524-34. PubMed
Kim SH, Shin SS, Jeong YY, et al. Gastrointestinal tract perforation: MDCT findings according to the perforation sites. Korean J Radiol. 2009;10(1):63-70. PubMed
Nishie A, Yoshimitsu K, Irie H, et al. Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Radiologic manifestation. J Comput Assist Tomogr. 2003;27(5):786-91. PubMed
Hainaux B, Agneessens E, Bertinotti R, et al. Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(5):1179-83. PubMed
Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, et al. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2021;16(1):49. PubMed
Ramanan RV, Venu V. Differentiation of peritoneal tuberculosis from peritoneal carcinomatosis by the Omental Rim sign. A new sign on contrast enhanced multidetector computed tomography. Eur J Radiol. 2019;113:124-134. PubMed
Sumiyama F, Sakaguchi T, Yamamichi K, et al. Peritonitis caused by group A streptococcus: A case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2022;92:106839. PubMed
Ameda K, Yamada Y, Uehara Y, et al. Group A Streptococcal Toxic Shock Syndrome after a Routine Gynecological Procedure. Case Rep Obstet Gynecol. 2021;2021:9980015. PubMed
Kurokawa R, Kurokawa M, Onoda S, et al. Early Diagnosis of Streptococcal Toxic Shock Syndrome With Abdominal Computed Tomography: A Case Report. Cureus. 2025;17(8):e90348. PubMed
Rodríguez E, Pombo F. Peritoneal tuberculosis versus peritoneal carcinomatosis: distinction based on CT findings. J Comput Assist Tomogr. 1996;20(2):269-72. PubMed
George S, Sathyakumar K, Bindra MS, et al. Is MDCT an accurate tool to differentiate between benign and malignant etiology in diffuse peritoneal disease? Abdom Radiol (NY). 2022;47(11):3921-3929. PubMed
Tahtabaşı M, Er S, Ertürk ŞM. Can peritoneal thickening and enhancement be used to determine perforation in patients with acute appendicitis? Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2022;28(4):428-433. PubMed