大腸穿孔（だいちょうせんこう）とは、大腸の壁に穴が開き、ガスや便が腸の外へ漏れ出す状態です。CTではガスの分布から漏れた場所を考え、腸管外の便と壁の途絶を探すと、穿孔部位と原因を整理できます。
先に結論
- 大腸穿孔はガスや便が腸管外へ漏れる病態。便が腹腔内へ漏れると重い腹膜炎を起こし、緊急対応が必要です。
- CTではfree airに加え、腸管外の便を示すdirty mass signと壁の途絶を探します。
- 腹腔内・後腹膜・腸間膜内のどこに漏れたかで見え方が変わります。ガスが少なくても穿孔を除外しません。
目的から読む: CTの見方 / dirty mass sign / 後腹膜気腫 / 原因別CT所見 / 離れた大腸癌 / 宿便性穿孔 / 治療と重症度
大腸穿孔のCT所見：free airだけで終わらない
腸管外ガスの分布、腸管外の便、局所の壁欠損・壁肥厚と周囲の炎症を組み合わせて読みます。free airは腹腔内遊離ガスのことで、後腹膜に漏れたガスとは場所を分けて記載します。
腹腔内へ広く漏れた場合は肝表面や横隔膜下にもガスが集まり、ガスの量や上腹部の分布だけでは上部消化管穿孔と区別できません。骨盤内に限局したガスは大腸穿孔の手がかりですが、確定には局所の腸管所見が必要です(Kim 2009、Pouli 2020)。
- 横隔膜下から骨盤までガスの分布を確認し、腹腔内か後腹膜か、結腸周囲に集まっているかを見ます。
- 小気泡が集中する腸管の壁と、その外側の便を探します。壁の欠損は横断像だけでなく冠状断・矢状断でも確かめます。
- 脂肪織濃度上昇、腹水、膿瘍、壁の造影の変化を確認し、漏出の広がりと原因を考えます。
穿孔は、腹腔内へ開くもの、後腹膜へ漏れるもの、腸間膜内にとどまるものに分けると位置関係を理解しやすくなります。後腹膜は腹膜より背側の空間、腸間膜は腸を支える、血管や脂肪を含む膜です。この三つは排他的ではなく、複数の場所へ広がることもあります。
| 漏れる場所 | CTで見る場所・所見 | 読み方の注意 |
|---|---|---|
| 腹腔内 | 肝表・横隔膜下、腸管の間、骨盤内の遊離ガス・腹水 | 盲腸、横行結腸、S状結腸、腹膜に覆われた直腸の部分など。大量のガスだけで穿孔部を決めない |
| 後腹膜・骨盤内腹膜外腔 | 上行・下行結腸の背側、前腎傍腔、直腸周囲のガス・膿瘍 | 腹膜に覆われていない壁から漏れる場合。腸管名だけでなく破れた面を確かめる |
| 腸間膜内 | 結腸間膜内の限局したガス、炎症、便や膿瘍 | 広い腹腔内遊離ガスがなくても穿孔の可能性がある |
ガスを見やすくする表示に加え、軟部組織の表示でも壁や周囲の脂肪を確認します(Kim 2009)。表示の違いによるfree airの見え方は、腹部CTの脂肪ウインドウで確認できます。
dirty mass signとは？腸管外へ漏れ出た便を探す
dirty mass signは、腸管壁の外にある、気泡を混じた便様のかたまりです。便の内部のまだらな気泡だけでなく、周囲を腸管壁が囲んでいるか、近くに壁の途絶がないかを見ます(Kim 2009、Pouli 2020)。
腸管内の便から壁の外へ不自然に突出する部分を追い、その根元に壁欠損がないかを確かめます。漏れた便が腸管から離れて見えることもあり、腸管内の便との連続が見えないだけで否定はできません。便塊の輪郭と近傍の腸管を複数断面で確認します。
症例：80歳代女性、肺癌（穿孔の原因は不明）
上下腹部に大量の腹腔内遊離ガスを認めます。S状結腸近傍には、腸管内の便とは別にみえる便様構造があり、dirty mass signと考えられます。
診断：S状結腸穿孔。この症例では穿孔原因は不明で、肺癌の病歴だけから原因を決めることはできません。
後腹膜気腫：上行・下行結腸と直腸の後壁を確認
上行・下行結腸の後壁側や直腸の腹膜外部分が破れると、腹腔内よりも後腹膜・直腸周囲にガスや膿瘍が目立つことがあります(Pouli 2020)。
上行結腸からなら右、下行結腸からなら左の前腎傍腔などにガスが分布するのが手がかりです。前腎傍腔は腎臓を包む筋膜より前の空間です。S状結腸でも腹膜外へ進展する例があります。ただし右側の後腹膜ガスは十二指腸穿孔でも生じるため、左右だけでは穿孔部を断定できません(Kim 2009、Pouli 2020)。
直腸の後壁側から漏れた場合は、骨盤内腹膜外腔から両側の後腹膜へガスが上行することがあります。腹腔内と後腹膜の両方にガスがあれば、腹膜外部分の穿孔と、その進展も考慮します(Pouli 2020)。
「上行結腸・下行結腸は後腹膜だからガスは後腹膜だけ」と固定せず、どの壁が破れ、どこまで漏れたかを見ます。直腸も腹膜に覆われる範囲が高さと壁の面で異なるため、矢状断を加えて確かめます。
腹膜と腸間膜の位置関係を確認したいときは、腹膜・腸間膜・腹水の読影ポイントで、ガスや液体がたまる場所を整理できます。
腸間膜内の穿孔：free airが少なくても否定しない
腸間膜内へ漏れた場合は、ガス、便、炎症、膿瘍が結腸間膜内に限局し、広い腹腔内遊離ガスが目立たないことがあります。局所の炎症と腸管壁をセットで読みます(Kim 2009、Makino 1999)。
腸間膜内にとどまる穿孔では保存的治療が選ばれる場合もありますが、限局していることだけで保存的治療の適応とは決まりません。原因、腹膜炎、循環動態、膿瘍の広がりを評価し、外科と方針を相談します。治療の条件は治療と重症度で整理します。
大腸穿孔の原因別CT所見：局所と病歴を合わせる
主な原因は大腸癌、憩室炎、硬便、虚血、医原性損傷です。外傷、炎症性腸疾患、特発性の穿孔もあり、CTでは壁の変化と周囲の炎症を病歴と合わせます(Kim 2009、Pouli 2020)。
| 原因 | CTでの手がかり | 合わせる背景 |
|---|---|---|
| 大腸癌 | 不整な壁肥厚・腫瘤、リンパ節腫大、転移。閉塞があれば口側拡張と離れた穿孔にも注意 | 腫瘍の壊死、閉塞 |
| 憩室炎 | 炎症を起こした憩室、その周囲の脂肪織濃度上昇、膿瘍 | S状結腸だけでなく右側結腸も確認 |
| 宿便性（硬便） | 便塊と、接する壁の肥厚・周囲の炎症。壁の途絶と腸管外の便・ガスがあれば穿孔を疑う | 慢性便秘、高齢、活動性低下 |
| 虚血 | 壁の造影不良、腸管気腫、門脈ガス、血管の閉塞などを確認 | 低灌流状態、血管閉塞。単独の所見で壊死と決めない |
| 医原性 | 処置部位の壁欠損、腸管外ガス・液体、壁を貫くステントなど | 内視鏡、ステント、浣腸、手術などの時期と部位 |
医原性ではガス量だけで穿孔を診断せず、処置歴と局所所見を照合します。壁欠損や漏出の所見を具体的に探します(Pouli 2020)。
右側と左側で考える原因
左右の違いは原因を絞る手がかりで、原因が決まる規則ではありません。次の表は画像総説の整理です(Kim 2009、Pouli 2020)。
| 場所 | 考える原因・背景 |
|---|---|
| 左側大腸（S状結腸など） | 悪性腫瘍、憩室炎（欧米）、鈍的外傷、虚血 |
| 右側大腸 | 炎症性腸疾患、憩室炎（東アジア）、鋭的外傷 |
| 盲腸 | 機械的閉塞に伴う口側の過伸展による穿孔にも注意 |
| 直腸・S状結腸 | 内視鏡などの医原性損傷を確認 |
S状結腸は憩室炎、硬便による穿孔、医原性損傷のいずれでも注意する部位です。一方、東アジアでは右側の憩室炎も多いため、憩室炎を左側だけで探さないようにします(Kim 2009、Pouli 2020)。
穿孔部から離れた大腸癌：肛門側まで追う
大腸癌の穿孔には、癌そのものが破れる場合と、癌による閉塞で口側の別の場所が破れる場合があります。穿孔部位が分かっても、肛門側の狭窄・壁肥厚を直腸まで追います(Pouli 2020)。
閉塞で口側が過伸展して破れる病態をdiastatic perforationといい、典型的には盲腸に起こります。直腸S状部の狭窄性腫瘍に伴い、CTでは盲腸穿孔が疑われたものの、手術では横行結腸の穿孔だった症例も報告されています(Ziani 2024)。
- 穿孔部から肛門側を直腸まで追い、狭窄・不整な壁肥厚・腫瘤を確認します。
- 口側の拡張と壁の浮腫を見て、閉塞性大腸炎や虚血を疑う部分も記載します。
- 直腸は矢状断・冠状断も合わせて確認し、横断像だけで追いきれない狭窄を探します。
閉塞部位と口側の炎症を続けて学ぶには、大腸閉塞と閉塞性大腸炎のCT画像診断で、閉塞の原因と合併症の見方を確認できます。
宿便性穿孔のCT：硬便と接する壁を見る
慢性便秘などで硬い便が壁を押し続けると、血流障害から潰瘍を生じ、穿孔に至ることがあります。便が多いだけで診断せず、便塊に接する壁肥厚や周囲の炎症を確かめます(Karkala 2025)。
高齢者や活動性が低い患者などでは便塊に加え、壁肥厚と周囲脂肪織の炎症を探します。壁肥厚は3mm超が所見の目安として挙げられますが、値だけで診断するものではありません(Karkala 2025)。
穿孔を疑うのは壁の連続性の途絶、腸管外ガス、腸管外の便貯留です。憩室炎や癌と所見が重なるため、便塊と炎症の位置関係、局所の腫瘤や憩室を合わせて見ます(Karkala 2025)。
大腸穿孔の治療と重症度：画像で伝えること
腹腔内へ便が漏れた穿孔や、広い腹膜炎・循環不安定を伴う場合は、外科への速やかな連絡と感染源の制御を要する病態です。CTでは部位、原因の候補、便・ガス・液体の広がり、膿瘍を具体的に伝えます(Pouli 2020、Sartelli 2020)。
憩室炎に伴う局所の腸管外ガスや限局した膿瘍では、全身状態が安定し、悪化時に対応できる条件で非手術治療を検討することがあります。抗菌薬や必要に応じた膿瘍ドレナージ、経過観察を組み合わせます。遠隔のガスや広い腹水は慎重に評価し、「ガスが少ないから軽症」とは判断しません(Sartelli 2020)。
根拠（もう少し詳しく）：研究の数値と適用範囲
以下は研究ごとの数値です。症例選択や原因が異なるため、現在の全患者に共通する頻度・死亡率・診断精度として使うものではありません。
| 報告と対象 | 数値・結果 | 読影での受け取り方 |
|---|---|---|
| Hsu 2017：大腸穿孔手術423例 | 手術死亡率36.9%。原因は憩室炎が最多で38.2%。原因別死亡率は大腸癌61.5%、虚血性直腸大腸炎59.8% | 特定の手術集団の成績。個々の患者の死亡確率を表す数字ではない |
| Makino 1999：非外傷性大腸穿孔23例 | CTの遊離ガス検出16例（69.6%）。遊離ガスのない7例中6例に後腹膜膿瘍 | ガスが乏しくても、膿瘍や周囲の炎症から穿孔を疑う |
| Hainaux 2006：CTで腸管外ガスがあり、手術で確認した消化管穿孔85例 | 穿孔部位の予測が73例（86%）で正しかった。腸管近傍への気泡集中、区域的壁肥厚、局所の壁欠損が有力な所見 | 大腸だけの成績ではなく、ガスのない症例も含まない |
| Manceau 2020：左側閉塞性大腸癌の手術1220例 | 201例（16%）で盲腸虚血またはdiastatic perforation | 16%は穿孔だけの割合ではない |
| Emoto 2022：ステント後に切除した左側大腸癌43例 | 中等度以上の閉塞性大腸炎が53.5%。初回CTでの強い浮腫と関連 | 閉塞口側の壁も確認する。一般の大腸癌全体の頻度ではない |
| Pouli 2020：画像総説で引用された部位別頻度 | 宿便性穿孔はS状結腸頂部50%。医原性穿孔はS状結腸40.7% | S状結腸を注意して読む背景情報。左右や部位から原因を確定しない |
よくある勘違い
ガスの量、ガスの位置、穿孔部に腫瘤がないことのいずれか一つで結論を出さず、腸管壁と周囲の所見に戻って確認します。
Q. free airがなければ大腸穿孔ではない？
遊離ガスが目立たない穿孔もあります。後腹膜や腸間膜内の膿瘍、腸管外の便、局所の壁変化を確認します(Makino 1999)。
Q. dirty mass signは便の中の気泡のこと？
腸管の外へ漏れた便のかたまりを指します。まだらな気泡だけで判断せず、便を壁が囲んでいるか、近くに壁欠損がないかを確かめます(Kim 2009)。
Q. 穿孔部に癌がなければ、大腸癌は否定できる？
離れた肛門側の癌が閉塞を起こしている場合があります。口側の拡張と壁の浮腫を確認し、直腸まで追います(Pouli 2020)。
今日のまとめ
- 腹腔内・後腹膜・腸間膜内のどこに漏れたかを考え、ガスのある場所から腸管を追います。
- 腸管外の便と局所の壁欠損がdirty mass signと穿孔部位を読む手がかりです。
- 穿孔部が分かっても肛門側の閉塞性病変まで確認し、便・ガス・液体の広がりを外科へ伝えます。
参考文献
- Kim SH, Shin SS, Jeong YY, et al. Gastrointestinal tract perforation: MDCT findings according to the perforation sites. Korean J Radiol. 2009;10(1):63-70. PubMed
- Hainaux B, Agneessens E, Bertinotti R, et al. Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(5):1179-83. PubMed
- Makino K, Morikawa M, Mori M, et al. [CT findings of non-traumatic colorectal perforation]. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1999;59(11):510-5. PubMed
- Pouli S, Kozana A, Papakitsou I, et al. Gastrointestinal perforation: clinical and MDCT clues for identification of aetiology. Insights Imaging. 2020;11(1):31. PubMed
- Sartelli M, Weber DG, Kluger Y, et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2020;15(1):32. PubMed
- Ziani H, Nasri S, Kamaoui I, et al. An unusual case of diastatic perforation of the transverse colon: Case report and literature review. Radiol Case Rep. 2024;19(6):2434-2437. PubMed
- Manceau G, Sabbagh C, Mege D, et al. Colon sparing resection versus extended colectomy for left-sided obstructing colon cancer with caecal ischaemia or perforation: a nationwide study from the French Surgical Association. Colorectal Dis. 2020;22(10):1304-1313. PubMed
- Emoto S, Yokoyama Y, Nozawa H, et al. Preoperative diagnosis of obstructive colitis in colorectal cancer patients who underwent self-expandable metallic stent insertion as a bridge to surgery. Asian J Surg. 2022;45(12):2700-2705. PubMed
- Hsu CW, Wang JH, Kung YH, et al. What is the predictor of surgical mortality in adult colorectal perforation? The clinical characteristics and results of a multivariate logistic regression analysis. Surg Today. 2017;47(6):683-689. PubMed
- Karkala N, Mathai B, Hines JJ Jr, et al. Stercoral Colitis: Review of Imaging Features and Complications. Radiographics. 2025;45(4):e240085. PubMed
図1〜7は当サイトのオリジナル模式図です。
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