卵巣の成熟嚢胞性奇形腫(皮様嚢腫・デルモイド)とは？髪の毛や歯を含む理由とCT・MRI画像所見、捻転・破裂・悪性転化

先に結論：卵巣の成熟嚢胞性奇形腫(皮様嚢腫・デルモイド)とは

• 成熟嚢胞性奇形腫は、皮様嚢腫(ひようのうしゅ)・デルモイド嚢腫(dermoid cyst)とも呼ばれる良性の卵巣腫瘍で、卵巣腫瘍の20〜40%を占める最も多いタイプです。若い〜生殖年齢の女性に多く見られます
• 皮膚・神経・骨などいろいろな組織からでき、袋の中に脂肪(皮脂)や髪の毛、歯を含むことがあります
• CTでは脂肪(と歯などの石灰化)、MRIではT1強調像で高信号・脂肪抑制で信号が下がることが診断の決め手です
• 注意すべき合併症は茎捻転・破裂(化学性腹膜炎)・悪性転化(閉経後に多い)です

※急な強い下腹部痛があるときは、捻転や破裂のおそれがあるため、すぐに婦人科・救急を受診してください。

卵巣成熟嚢胞性奇形腫(mature cystic teratoma/dermoid cyst)

• 類皮嚢胞腫(皮様嚢腫)(dermoid cyst)とも呼ばれる良性の卵巣腫瘍。
• 卵巣の胚細胞腫瘍の中の奇形腫に分類される。
• 生殖可能年齢の女性に好発する。
• 卵巣腫瘍の20-40%と最多。
• 組織学的には表皮や神経組織などの外胚葉成分、消化管粘膜上皮や甲状腺などの内胚葉成分、骨や平滑筋などの中胚葉成分が見られる。
• 画像による脂肪成分を同定することが診断に有用。
• 合併症としては、捻転、破裂、悪性転化がある。
• 破裂をすると、腹腔内に漏出した嚢胞内成分による腹膜刺激により、激烈な痛みを伴う化学性腹膜炎(chemical peritonitis)を引き起こす。
  (内膜症性嚢胞の破裂でも化学性腹膜炎は起こる)

 

• 卵巣捻転のうち、成熟嚢胞性奇形腫が最多。特に妊婦に多い。
• 悪性転化は閉経後50-55歳に多い。悪性転化の頻度は成熟嚢胞性奇形腫の1〜2%程度とまれですが、50歳以上、腫瘍径10cm超、SCC抗原やCA125の高値を伴う場合は注意が必要とされます。扁平上皮癌が8割＞腺癌1割。SCC抗原が上昇することがある。
• CA19-9が上昇することがある。サイズの大きな腫瘍で高い傾向にあるとされる。捻転や破裂により高値となることがあるとも報告されている。

卵巣成熟嚢胞性奇形腫のCT,MRI画像所見

• 嚢胞内に脂肪を含み、CTでは脂肪成分の含有が見られ、MRIではT1WIで高信号を示し、脂肪抑制T1WIで信号低下する。
• 時にCTで壁内に嚢胞内石灰化(歯牙)を認める。
• 脂肪と脂肪以外の液体成分との境はfat-fluid level(液面形成)を呈することが多い。
• 腫瘍内に充実性の壁在結節(増強効果あり)が存在することある。成熟嚢胞性奇形腫では悪性を意味しない。結節をdermoid nipple、Rokitansky protuberanceなどと呼ばれる。多くの場合、ここに三胚葉性の組織が含まれる。
• 若年者では、脂肪成分に乏しい嚢胞性腫瘤として認められることが多い。→若年者では、注意深く脂肪成分を探す。逆に、若年者の場合、脂肪がないからといって成熟嚢胞奇形腫を否定できない。超音波で良悪性がはっきりしない付属器腫瘤の評価には、ACRのO-RADS MRIスコア(1〜5)が用いられる。1130例の多施設検証ではスコア2の腫瘤に浸潤癌は1例もなく、陽性尤度比はスコア2で0.01、スコア4で4.42、スコア5で38.81であった。

症例　50歳代女性　スクリーニング

骨盤内に石灰化および脂肪を含有する腫瘤を認めています。

腫瘤の内部の低吸収が脂肪なのかガスなのかで迷った場合は、脂肪ウインドウにすると一目瞭然です。

脂肪ウインドウにすると、腫瘤の内部の低吸収は消化管ガスとは異なり皮下脂肪と同程度で脂肪であることがわかります。

卵巣成熟嚢胞性奇形腫を疑う所見です。

関連記事：腹部CT読影で重要な脂肪ウインドウ(fat window)とは？

症例　30歳代　女性　スクリーニング

単純CTで膀胱左背側に内部に脂肪成分および石灰化を有する腫瘤を認めています。

成熟嚢胞性奇形腫を疑う所見です。

症例　20歳代女性　右卵巣腫瘍精査

骨盤内右側にT1WIで高信号の嚢胞性病変あり。

T1WIで高信号であった部位はT2WIでも高信号であり、その背部にも高信号の嚢胞を認めています。

脂肪抑制のT1WIで高信号が抑制されており、内部に脂肪であることがわかります。

成熟嚢胞性奇形腫を疑う所見です。

成熟嚢胞性奇形腫の悪性転化：頻度と画像所見

項目	報告されている内容
頻度・背景	単施設30年間の7229例中22例(0.30%)。年齢の中央値51歳、腫瘍径の中央値10cm、扁平上皮癌が59.1%で最多(Li 2022)
造影される充実成分	11例中9例(82%)に軟部成分があり、うち8例(89%)で嚢胞の内壁と鈍角をなし造影された(Park 2007)
壁を越える進展	6病変中4つで充実成分が壁を越えて広がり(transmural extension)、3つで周囲の骨盤臓器へ浸潤(Kido 1999)
MRIの壁在結節	結節の拡散制限・脂肪信号・palm tree appearance・石灰化の4所見の組み合わせで感度83.3%、特異度97.6%(Fukuzawa 2024)

良性のdermoid nippleも造影されるため、「造影される結節＝悪性」ではありません。結節の形、拡散制限、壁の外への広がり、年齢と大きさを合わせて判断します。

脂肪が見えない成熟奇形腫に注意

• 嚢胞の中の脂肪は成熟嚢胞性奇形腫を最もよく示す所見ですが、みられるのは最大93%とされ、嚢胞内に目に見える脂肪がない例もあります(AlGhamdi 2020)。
• 脂肪は嚢胞いっぱい・脂肪と液体の液面・浮かぶ脂肪の球などさまざまな形をとり、まれに嚢胞の壁やRokitansky結節の中だけにあることがあります。嚢胞内に脂肪のない成熟奇形腫の報告では、壁の一部だけに脂肪抑制で信号が下がる部分があり、後から振り返って脂肪と分かりました(AlGhamdi 2020)。
• 中身のケラチン(角化物)は、拡散強調像で強い高信号・ADC低値を示します。卵巣の嚢胞性腫瘤131例の検討では、成熟嚢胞性奇形腫は内膜症性嚢胞や他の良性・悪性腫瘍よりADCの低い部分をもち、これはケラチン様物質によるものでした(Nakayama 2005)。造影される結節(Rokitansky結節)と拡散制限が重なると、悪性腫瘍と紛らわしくなります(AlGhamdi 2020)。
• 読影のコツ：脂肪が見えない嚢胞性腫瘤でも、壁や結節に小さな脂肪がないかを脂肪抑制像などで探し、嚢胞内の強い拡散制限がケラチンで説明できないかを考えます。

動画で学ぶ成熟嚢胞性奇形腫

参考：臨床画像　vol.34 No.4 2018 P404

あわせて読みたい：傍卵巣嚢胞とは？卵巣嚢胞との見分け方(同側卵巣が別に見えるか)と茎捻転・境界悪性

参考文献

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2. Hackethal A, Brueggmann D, Bohlmann MK, et al. Squamous-cell carcinoma in mature cystic teratoma of the ovary: systematic review and analysis of published data. Lancet Oncol. 2008;9(12):1173-1180. PubMed
3. Thomassin-Naggara I, Poncelet E, Jalaguier-Coudray A, et al. Ovarian-Adnexal Reporting Data System Magnetic Resonance Imaging (O-RADS MRI) Score for Risk Stratification of Sonographically Indeterminate Adnexal Masses. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1919896. PubMed
4. Sadowski EA, Thomassin-Naggara I, Rockall A, et al. O-RADS MRI Risk Stratification System: Guide for Assessing Adnexal Lesions from the ACR O-RADS Committee. Radiology. 2022;303(1):35-47. PubMed
5. Li Y, Qin M, Shan Y, et al. 30-Year Experience With 22 Cases of Malignant Transformation Arising From Ovarian Mature Cystic Teratoma: A Rare Disease. Front Oncol. 2022;12:842703. PubMed
6. Park SB, Kim JK, Kim KR, et al. Preoperative diagnosis of mature cystic teratoma with malignant transformation: analysis of imaging findings and clinical and laboratory data. Arch Gynecol Obstet. 2007;275(1):25-31. PubMed
7. Kido A, Togashi K, Konishi I, et al. Dermoid cysts of the ovary with malignant transformation: MR appearance. AJR Am J Roentgenol. 1999;172(2):445-9. PubMed
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9. AlGhamdi M, AlMutairi B, AlOsaimi A, et al. Mature cystic ovarian teratoma without intracystic fat: Case report with the “fat within the wall” sign. Radiol Case Rep. 2020;15(4):367-370. PubMed
10. Nakayama T, Yoshimitsu K, Irie H, et al. Diffusion-weighted echo-planar MR imaging and ADC mapping in the differential diagnosis of ovarian cystic masses: usefulness of detecting keratinoid substances in mature cystic teratomas. J Magn Reson Imaging. 2005;22(2):271-8. PubMed