水腎症とは、腎盂・腎杯という尿の集まる場所が拡張した状態です。原因となる閉塞を探すCTの手順から、グレードの読み方、尿の溢流、感染と紛らわしい所見の見分け方まで整理します。
先に結論
- 水腎症は腎盂・腎杯が広がった状態。拡張の有無と、尿の通過を妨げる閉塞の有無は分けて判断します。
- CTでは左右・腎杯・尿管の連続性から閉塞部位と原因を探し、腎周囲と腎実質も見ます。
- 感染を伴う閉塞では緊急の減圧が重要です。尿の溢流や紛らわしい腎盂拡張も区別します。
目的から読む: 水腎症とは・原因 / CT所見と尿管結石 / グレード / 尿の溢流 / 感染・治療 / 腎盂拡張との違い / 妊娠中・MRI
水腎症とは？ 尿の流れと拡張の関係
腎盂・腎杯は腎臓でできた尿を集める場所です。水腎症はその部分が広がった状態で、尿管結石や腫瘍などで尿が流れにくくなることが主な原因です。
| 場所 | 尿の流れと閉塞時の変化 |
|---|---|
| 腎杯→腎盂 | 腎臓で作られた尿が集まる。閉塞の上流で拡張しうる |
| 尿管→膀胱 | 尿を膀胱へ運ぶ。尿管が詰まると手前の尿管・腎盂腎杯が広がる |
| 尿道 | 膀胱から尿を体外へ出す。出口の障害では両側に影響しうる |
水腎症という形だけでは、閉塞の強さや腎機能はわかりません。閉塞部位を探しても原因がはっきりしないときは、臨床状況に応じCTウログラフィー、MRウログラフィー、腎シンチグラフィなどを選びます(Whitworth 2024)。
水腎症の原因：片側か両側かを手がかりに
片側ならその側の尿管、両側なら膀胱や出口の障害に注目します。ただし左右の分布だけで閉塞の場所や原因は決まりません。
| 探す場所 | 主な原因 |
|---|---|
| 尿路の中・尿路壁 | 尿管結石、腎盂尿管移行部狭窄、尿管腫瘍・腎盂腫瘍、術後・放射線治療後の狭窄 |
| 膀胱・出口 | 膀胱腫瘍、前立腺肥大・前立腺癌、神経因性膀胱などの排尿障害、慢性尿閉 |
| 尿路の外 | 子宮頸癌・卵巣癌・直腸癌などの骨盤内腫瘍、リンパ節腫大、後腹膜線維症 |
尿管を取り囲む病変は後腹膜線維症のCT・MRI所見、排尿障害に伴う変化は神経因性膀胱の画像所見で確認できます。膀胱の張りと壁の変化はびまん性膀胱壁肥厚の鑑別も参考になります。
水腎症のCT所見：拡張した尿管を下へ追う
腎盂・腎杯の拡張を見つけたら、尿管を膀胱まで連続して追い、拡張が途切れる場所と原因を探します。
| 見る順番 | 確かめること |
|---|---|
| 1 左右と程度 | 片側か両側か、腎盂だけか腎杯も広いか |
| 2 尿管 | 拡張の有無と細くなる場所。結石・壁肥厚・腫瘤・外部からの圧排 |
| 3 膀胱と骨盤 | 膀胱の張り、前立腺、骨盤内腫瘍、後腹膜病変 |
| 4 腎周囲 | 脂肪織濃度上昇、筋膜肥厚、液体貯留 |
| 5 腎実質 | 腫大・菲薄化・萎縮、造影の左右差、造影剤排泄の遅れ |
| 拡張の分布 | 考える場所・注意点 |
|---|---|
| 腎盂腎杯が拡張し、尿管拡張は目立たない | 腎盂尿管移行部など。ただし非閉塞性拡張や類似所見も検討 |
| 尿管の途中まで連続して拡張 | 細くなる部分の結石・腫瘍・狭窄・圧排を探す |
| 両側の上部尿路拡張＋膀胱の拡張 | 膀胱出口の障害を疑う。両側尿管の病変も除外しない |
原因の候補は原因の節、結石の見分け方は尿管結石の節で確認できます。尿管の拡張の先に何があるかを具体的に探します。
尿管は曲がって走るため、横断像を連続して追い、冠状断を組み合わせて位置関係を確かめます。原因検索という目的を撮影側と共有しておくと役立ちます。
尿管結石のCT所見：静脈石との違いと二次所見
拡張した尿管に連続する高吸収の結節を探します。骨盤内の石灰化は静脈石のこともあるので、白い点だけで結石と判断しないことが大切です。
rim signは尿管結石の周囲に見える軟部組織の輪です。輪がない結石もあるため、陰性でも結石は否定できません(Heneghan 1997)。
| 所見 | 読み方 |
|---|---|
| 石灰化の周囲に軟部組織の輪 | 尿管結石を支持するrim sign |
| rim signが見えない | 結石も静脈石もありうる。尿管の連続性と閉塞の二次所見を重視 |
| 石灰化から静脈が尾状に続く | 静脈石を支持するcomet tail sign |
結石の位置を記載するときは腎尿管区分と尿管の狭窄部、まぎらわしい石灰化はウインドウ幅・レベルを変える鑑別方法で確かめられます。静脈石のCT画像所見では、rim sign以外の手がかりも症例と合わせて確認できます。
症例：60歳代女性、左尿管結石による水腎症
左腎盂〜腎杯が拡張しています。左尿管を尾側へ追うと、尿管膀胱移行部に結石があり、その上流の水腎症とつながります。
急性と慢性の水腎症：腎周囲と腎実質を見る
急性閉塞では腎腫大や腎周囲の変化、長く続いた閉塞では腎実質の菲薄化が手がかりです。腎盂の大きさだけで経過や腎機能を推定しません。
| 観察する所見 | 意味と限界 |
|---|---|
| 腎腫大、腎周囲・尿管周囲脂肪織濃度上昇、Gerota筋膜肥厚 | 急性閉塞に伴いうるが、感染などでも起こる |
| 造影効果の左右差、造影や排泄の遅れ | 閉塞に伴う機能変化の手がかり。単純CTのみでは評価できない |
| 腎実質の菲薄化・腎萎縮 | 慢性的な障害を疑う。解除後の回復は厚さだけでは決まらない |
造影が遅れる腎臓は閉塞や機能低下を評価する手がかりになります(Strother 2022)。実質の厚さ、造影の左右差、過去画像と腎機能を合わせて伝えます。
水腎症のグレード：SFU分類0〜4の見方
SFU分類は主に胎児・小児の超音波で使う形態分類です。腎盂の大きさだけでなく、腎杯の広がりと腎実質の薄さを見ます(Fernbach 1993)。
| グレード | 形態の特徴 |
|---|---|
| 0 | 拡張なし |
| 1 | 腎盂が見えるが、腎杯の拡張は目立たない |
| 2 | 腎盂に加えて一部の腎杯が見える |
| 3 | ほぼすべての腎杯が拡張する |
| 4 | 腎盂腎杯の拡張に腎実質の菲薄化を伴う |
胎児・小児では、腎盂前後径、腎杯、腎実質、尿管・膀胱をまとめて評価するUTD分類も使われます(Nguyen 2014、EAU小児泌尿器科ガイドライン)。成人CTのレポートでは、分類名に加えて、原因・閉塞部位・実質の厚さを具体的に記載します。
腎周囲の液体は尿の溢流？ 外傷性の尿路損傷と分ける
尿管閉塞で内圧が上がると、腎杯の先端側にある円蓋部から尿が周囲へ漏れることがあります。外傷や処置がない状況でも起こる尿の溢流です(Al-Mujalhem 2017)。
腎周囲脂肪織濃度上昇や液体貯留を見たら、結石などの原因と溢流を考えます。ただし脂肪織濃度上昇だけで尿漏れと断定せず、必要に応じ排泄相で造影剤の尿路外漏出を確認します(Al-Mujalhem 2017)。
溢流は尿路内圧上昇の手がかりで、閉塞の解除やドレナージを検討する理由になります。ただし尿漏れだけで全例が緊急ドレナージになるわけではなく、感染・腎機能・疼痛・尿貯留の広がりを合わせて判断します(Morgan 2017)。
感染を伴う水腎症と治療：急ぐ条件を確認する
水腎症に発熱、尿所見、炎症反応などが重なれば、閉塞性腎盂腎炎や膿腎症を疑います。感染を伴う閉塞、特に敗血症では抗菌薬と緊急の減圧が重要です(EAU尿路結石ガイドライン)。
CTでは腎盂・尿管壁の肥厚や造影増強、腎周囲脂肪織濃度上昇、実質の不均一な造影、腎盂内容の濃度上昇、ガスに注意します。CTだけで感染を決めず、尿検査・尿培養・症状と合わせます(Tamburrini 2021)。
水腎症の症状：痛みの有無だけで急ぐか決めない
急な閉塞では側腹部痛、吐き気、血尿を伴う一方、ゆっくり進むと痛みが乏しいこともあります。無痛でも腫瘍などの原因と腎機能を確かめます。
| 状態 | 治療を考える軸 |
|---|---|
| 感染・敗血症を伴う閉塞 | 抗菌薬・全身管理と、尿管ステントまたは腎瘻による減圧を急ぐ |
| 感染がなく、腎機能が保たれ疼痛が管理できる結石 | 排石の見込みを踏まえて経過観察または結石治療を選ぶ |
| 腎機能低下、両側閉塞、単腎、持続する痛み・閉塞 | 泌尿器科と早急に解除・介入の必要性を判断 |
| 腫瘍・狭窄・膀胱出口の障害 | 尿の排出路確保と原因への治療を組み合わせる |
感染合併の所見は腎盂腎炎のCT画像診断、ガスの分布と気腫性変化は気腫性腎盂腎炎のCT画像診断で症例を確認できます。
腎盂拡張と水腎症の違い：腎外腎盂・傍腎盂嚢胞
腎盂が広く見えても閉塞とは限りません。腎杯の形、尿管との連続性、排泄相での造影剤の入り方を組み合わせて見分けます。
| 状態 | 見分けるポイント |
|---|---|
| 水腎症 | 腎盂から腎杯へ続く拡張。軽度では腎杯拡張が目立たないこともある |
| 腎外腎盂 | 腎門の外に腎盂が目立つ正常変異。通常は腎杯拡張や実質菲薄化を伴わない |
| 傍腎盂嚢胞 | 腎洞部で腎盂に接する嚢胞。排泄相で嚢胞内に造影剤が入らず、尿路と区別できる |
| 巨大腎杯症・術後変化 | 拡張した形が閉塞の持続を意味するとは限らない。既往歴・過去画像と照合する |
傍腎盂嚢胞では、排泄相で造影された腎盂腎杯と、造影剤が入らない嚢胞を分けて観察します。尿路が十分に造影されているかも確認します。
紛らわしい形の実際のCTは腎外腎盂・傍腎盂嚢胞の画像所見で、腎杯と腎洞部の位置関係を確かめられます。
妊娠中の水腎症とMRI：まず超音波で確認
妊娠中は生理的な上部尿路の拡張があり、右側に多いと報告されています。ただし右側でも痛み・発熱があれば、結石や感染を除外しません(Grosjean 2017)。
妊娠中の結石が疑われるときは、超音波を第一選択とし、MRIは次の選択肢です。CTはそれでも診断できない場合などに必要性を慎重に判断します(EAU尿路結石ガイドライン)。生理的か病的かは、左右と広がりだけで決めません。
| 観察項目 | 判断の手がかり |
|---|---|
| 右側・上部尿路主体の拡張 | 生理的変化でみられるが、症状があれば病的原因を調べる |
| 左側や尿管全体の拡張 | 病的原因を考える手がかり。分布だけで確定しない |
| MRウログラフィー | 尿がT2強調像で高信号となり、非造影で拡張の範囲を確認できる。小結石の検出には限界 |
よくある勘違い
拡張の形と、閉塞・感染・機能障害は分けて考えます。
Q. 腎周囲の脂肪がけば立っていれば感染？
感染でも急性閉塞でも起こります。尿漏れや感染の確定所見とはせず、尿所見・臨床情報と照合します。
Q. 尿の溢流があれば外傷性の尿路損傷？
外傷がなくても、結石による内圧上昇から尿が漏れることがあります。病歴と閉塞原因を確認し、感染・腎機能・症状から対応を決めます。
Q. 水腎症が強いほど緊急性も高い？
拡張の強さだけでは決まりません。感染を伴う閉塞、腎機能低下、単腎・両側閉塞、制御できない痛みなどを重視します。
今日のまとめ
- 腎盂腎杯から尿管・膀胱へ追い、閉塞の場所と原因を探します。
- 腎周囲の液体や脂肪の変化は溢流も考え、感染や外傷を形だけで断定しません。
- 感染・腎機能・症状で急ぐ条件を判断し、腎外腎盂や嚢胞による見かけの拡張を区別します。
根拠(もう少し詳しく)
二次所見は診断を助けますが、以下の数値は研究対象と条件に依存し、すべての水腎症へそのまま当てはまりません。
急性尿管閉塞の単純CT二次所見(Smith 1996)
| 単純CTの所見 | 感度 | 特異度 |
|---|---|---|
| 尿管の拡張 | 90% | 93% |
| 腎盂腎杯の拡張(水腎症) | 83% | 94% |
| 腎周囲脂肪織濃度上昇 | 82% | 93% |
| 腎臓の腫大 | 71% | 89% |
急な側腹部痛の312人のうち診断が確定した220人(結石109人、非結石111人)の検討です。尿管拡張と腎周囲脂肪織濃度上昇の有無が一致した181人で、陽性的中率99%・陰性的中率95%でした。rim signの出現頻度のオッズ比は結石対静脈石で31:1でした。
rim signの診断能(Heneghan 1997)
閉塞を確認した442人中、結石確定200人から、腎盂尿管移行部と尿管膀胱移行部を除く尿管結石を持つ136人を対象にしました。結石136個と静脈石259個の比較で、輪があったのは結石105個(77%)、静脈石20個(8%)、感度77%・特異度92%でした。rim signのない結石の平均径は6.3 mm、あるものは4.3 mmで、陰性でも結石は否定できません。
妊娠中の尿路拡張(Grosjean 2017)
症状のない妊婦100人のMRI研究では、右側の拡張が63%、広がりは腎臓のみ42%、尿管の上3分の1まで42%と報告されました。左側や尿管全体の拡張では病的な原因を検討するという結論で、分布だけによる確定診断ではありません。
参考文献
形態の説明と臨床判断の根拠は、以下の文献・ガイドラインを参照しています。
- Thotakura R, Anjum F. Hydronephrosis and Hydroureter. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
- Rishor-Olney CR, Hinson MR. Obstructive Uropathy. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
- Yaxley J, Yaxley W. Obstructive uropathy – acute and chronic medical management. World Journal of Nephrology. 2023.
- Whitworth P, et al. ACR Appropriateness Criteria® Hydronephrosis on Prior Imaging-Unknown Cause. Journal of the American College of Radiology. 2024.
- Gupta RT, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Onset Flank Pain-Suspicion of Stone Disease. Journal of the American College of Radiology. 2023.
- Strother MC, Cho EY, Loecher M, et al. The Delayed Nephrogram: Point-of-Care Quantitative Measurement, Validation as Indicator of Obstruction, and Novel Use as Predictor of Renal Functional Impairment. Eur Urol Focus. 2022;8(6):1809-1815.
- Tamburrini S, et al. Pyonephrosis Ultrasound and Computed Tomography Features: A Pictorial Review. Diagnostics. 2021.
- 画像診断 Vol.32 No.5 2012, p410-413.
- Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol. 1993;23(6):478-80. PubMed
- Nguyen HT, Benson CB, Bromley B, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol. 2014;10(6):982-999. PubMed
- Smith RC, Verga M, Dalrymple N, et al. Acute ureteral obstruction: value of secondary signs of helical unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(5):1109-13. PubMed
- Heneghan JP, Dalrymple NC, Verga M, et al. Soft-tissue “rim” sign in the diagnosis of ureteral calculi with use of unenhanced helical CT. Radiology. 1997;202(3):709-11. PubMed
- Grosjean J, Cannie M, de Meyer JM. [Physiological hydronephrosis in pregnancy: Occurrence and possible causes. An MRI study]. Prog Urol. 2017;27(12):603-608. PubMed
- Al-Mujalhem AG, Aziz MSA, Sultan MF, et al. Spontaneous forniceal rupture: Can it be treated conservatively? Urol Ann. 2017;9(1):41-44. PubMed
- Morgan TN, Bandari J, Shahait M, et al. Renal Forniceal Rupture: Is Conservative Management Safe? Urology. 2017;109:51-54. PubMed
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Urolithiasis. 感染性閉塞・妊娠中の画像検査と治療。
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Paediatric Urology: Dilatation of the upper urinary tract. SFU・UTDなどによる評価。
症例画像は各図の引用元のとおりです。
画像診断を無料で学べるコンテンツ
腹部画像診断を症例で学ぶ
4日に1回、朝6時に症例が届き、実際に画像をスクロールして読影する講座です。90症例以上・1年以上続く講座で、医師・医学生・放射線技師・看護師など10,000名以上が参加中です。
講座に参加する(無料) →
