肺がんのCT画像｜初期の見え方(すりガラス・部分充実・充実結節)と良性結節との違い、組織型・TNM第9版

肺がんのCT画像初期の見え方と良性結節との違い

CTで肺に影があると言われました。肺がんだとCTではどう見えるんですか？良性との違いも知りたいです…

肺に小さな影(結節)が見つかっても、多くは肺がんではありません。CTでは「濃さ(すりガラスか充実か)」「大きさ」「ふち」「石灰化」「大きくなる速さ」を組み合わせて判断します。初期の見え方から病期(ステージ)まで、順に整理しますね。

先に結論：肺がんのCT画像

項目	ポイント
初期の見え方	淡いすりガラス結節、すりガラスの中に濃い部分がある部分充実結節、全体が濃い充実結節の3タイプ
がんの割合	検診CTの研究では、悪性の割合は部分充実63%・すりガラス18%・充実7%と、部分充実が最も高かった(Henschke 2002)
良性を考える所見	良性パターンの石灰化、脂肪を含む、葉間胸膜に接する平たい小結節、長期間大きさが変わらない
がんを考える所見	大きい、ふちがギザギザ(スピキュラ)、充実部分が増える、短期間で大きくなる
次にすること	呼吸器内科で、結節の性質に合わせて経過観察CT・PET-CT・生検のどれにするかを相談

肺結節の良性と肺がんの見分けどころの表

肺がんとCT：まず「結節」の言葉を知る

CTで見える肺の丸い影のうち、おおむね3cm以下のものを結節と呼びます。結節そのものの意味や大きさの考え方は結節影とは？CTで肺に結節を指摘されたらで解説しています。

結節は、CTでの濃さによって3つに分けます(Henschke 2002)。

タイプ	CTでの見え方	考えられるもの
すりガラス結節(純粋すりガラス)	淡い影で、中の血管や気管支が透けて見える	炎症のあと、前がん病変、ごく早期の腺がん
部分充実結節	すりガラスの中に、向こうが見えない濃い部分(充実部分)がある	腺がんの割合が比較的高い
充実結節	全体が濃く、中が透けて見えない	肉芽腫・過誤腫・肺内リンパ節などの良性が多いが、がんも含む

すりガラス影とコンソリデーション(浸潤影)の違いはコンソリデーションとすりガラス影の違いもあわせてどうぞ。

初期の肺腺がんはすりガラスから始まることがある

肺がんで最も多い組織型は腺がんです(Travis 2011)。2011年の国際分類では、小さな腺がんを次のように分けるようになりました(Travis 2011)。

上皮内腺がん(AIS)：がん細胞が肺胞の壁に沿ってはうだけで、深く入り込んでいない段階
微少浸潤性腺がん(MIA)：入り込んだ部分が5mm以下
浸潤性腺がん：それより入り込んだもの

AISとMIAは、完全に切除すれば病気による死亡がほぼゼロ(100%またはそれに近い生存)とされています(Travis 2011)。CTでは、すりガラスの部分が「はうように広がる部分」に、充実部分が「入り込んだ部分」に対応することが多く、充実部分の大きさが重視されます。詳しくはすりガラス結節(GGN)のCT所見と肺腺癌の分類・新しい肺腺癌の分類と画像診断のポイント・浸潤性肺腺癌のCT画像所見で解説しています。

すりガラス結節と言われたら、すぐ手術なんですか？

すりガラス結節は、炎症で消えるものもありますし、がんでもゆっくり育つものが多いので、まずは間隔をあけたCTで変化を見ることが多いです。濃い部分が出てきたり大きくなったりしたら、次の段階を考えます。

良性の結節と肺がんの違い

見るところ	良性を考える	肺がんを考える
大きさ	小さい(数mm)	大きいほど可能性が上がる
ふち(辺縁)	なめらか	ギザギザ(スピキュラ)、胸膜を引き込む
石灰化	全体・中心・層状・ポップコーン状など良性パターン	石灰化がない、または良性パターンでない
中身	脂肪を含む(過誤腫)	部分充実で充実部分が増える
場所・形	葉間胸膜に接する平たい・三角形の小結節	—
大きくなる速さ	長く変わらない、または非常に速い(炎症)	数か月〜1年あまりで大きくなる

小さな結節では、まずその人のがんのリスク、石灰化の有無、大きさで考え、4〜5mmを超えるものは濃さ・ふち・形、さらに場所・個数・増大を見ていく、という順番が提案されています(van’t Westeinde 2008)。

増大速度：体積が2倍になる時間(体積倍加時間)が400日以下を「増大あり」とし、追加の検査を考える目安とされています(van’t Westeinde 2008)
葉間胸膜に接する結節：検診CTの研究で全結節の19.7%を占め、悪性はひとつもありませんでした。8.3%は体積倍加時間400日未満で、速く育って見えても良性のことがあります(de Hoop 2012)。これはリンパ節であることが多い結節です(肺内リンパ節のCT画像所見)

石灰化のパターンは石灰化を伴う肺結節の鑑別診断、脂肪を含む良性腫瘍は肺過誤腫とは？、ふちや胸膜陥入の見方は孤立性肺野結節(SPN)の良性・悪性の鑑別で詳しく扱っています。

症例　60歳代男性　喫煙者、体重減少と咳

肺腺がん胸部CT 肺野条件横断像
引用：Radiopaedia(T2a lung cancer)

左肺の上葉(画像では右側)に、白い塊(腫瘤)があります。縁がなめらかではなく、トゲのように周りへ伸びる線(スピキュラ)が見られ、がんを疑う典型的な形です。この症例は手術で肺腺がんと確認されました(大きさ約4cm)。

見つかった結節のフォロー間隔

別の目的で撮ったCTで偶然見つかった結節は、Fleischnerガイドライン2017で、濃さ・大きさ・個数・リスクに応じてフォロー間隔を決めます。2017年版では、定期フォローを始める最小の大きさが引き上げられ、フォロー間隔に幅を持たせ、充実結節とすりガラス・部分充実結節が1つの表にまとめられました(MacMahon 2017)。表の中身は Fleischnerガイドライン2017とは？、日本のガイドラインに沿ったフォローは肺結節のCTフォローは何カ月後？をご覧ください。

組織型ごとのCTの特徴

組織型	CTで多い見え方(目安)	詳しい記事
腺がん	肺の外側寄り。すりガラス〜部分充実〜充実まで幅広い	浸潤性肺腺癌
扁平上皮がん	太い気管支の近く(中枢側)に多く、空洞をつくることがある。喫煙との関係が深い	肺扁平上皮癌
小細胞がん	肺門・縦隔のリンパ節が大きく腫れて見えることが多い。進行が速い	肺小細胞癌
大細胞がん・大細胞神経内分泌がん	肺の外側の大きな腫瘤	大細胞癌

組織型の見え方は傾向で、CTだけで組織型は決まりません。確定には生検などの病理診断が必要です。

病期(ステージ)：TNM分類第9版

肺がんの広がりはTNM分類で表します。Tは元の腫瘍の大きさや広がり、Nはリンパ節への転移、Mは離れた臓器への転移です。CTは主にTとN、Mの評価に使われます。

2024年に発表された第9版の提案では、次の点が変わりました(Rami-Porta 2024、Fong 2024)。

項目	第9版での変更
N2	N2a(同じ側の縦隔リンパ節が1か所)とN2b(複数か所)に分かれた
M1c	M1c1(胸の外の1つの臓器系に多発)とM1c2(複数の臓器系)に分かれた
病期	T1N1はIIA、T1N2aはIIB、T3N2aはIIIA、T2N2bはIIIBへ。M1c1・M1c2はともにIVB

N2a・N2bの区別には、縦隔リンパ節の番号(部位)を正しく読むことが大切です(肺癌の縦隔リンパ節の番号をCT画像で確認)。T分類を含めた全体の表は肺癌のTNM分類と病期分類(第9版) にまとめています。

次にすること

「結節あり」と言われたら、呼吸器内科(または呼吸器外科)で、CTの画像と結果を持って相談します
以前のCTがあれば、比べることがいちばんの手がかりです。前の画像を取り寄せてもらいましょう
結節の性質によって、経過観察CT、PET-CT、気管支鏡やCTガイド下生検などが選ばれます

よくある疑問(Q&A)

Q. 肺に結節があると言われたら、がんの可能性は高いですか？
A. 多くは良性です。小さな充実結節や、葉間胸膜に接する平たい結節は良性のことがほとんどです。ただし部分充実結節や、大きくなる結節は詳しく調べます。

Q. フォローのCTで放射線は大丈夫ですか？
A. 経過観察には線量を下げた低線量CTが使われることが多いです。必要以上に撮らないよう、ガイドラインでフォローの間隔が決められています。

Q. 治療後の再発もCTでわかりますか？
A. 治療後の定期CTで、局所の再発やリンパ節・ほかの臓器への転移を確認します。肺癌治療後の局所再発と転移のCT をご覧ください。

この記事は一般的な情報です。個別の診断や治療は、主治医に相談してください。

あわせて読みたい：肺がんがCTで見逃されやすい場所と形

参考文献

Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053-1057. PubMed
Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011;6(2):244-285. PubMed
van’t Westeinde SC, de Koning HJ, Xu DM, et al. How to deal with incidentally detected pulmonary nodules less than 10mm in size on CT in a healthy person. Lung Cancer. 2008;60(2):151-159. PubMed
de Hoop B, van Ginneken B, Gietema H, et al. Pulmonary perifissural nodules on CT scans: rapid growth is not a predictor of malignancy. Radiology. 2012;265(2):611-616. PubMed
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228-243. PubMed
Rami-Porta R, Nishimura KK, Giroux DJ, et al. The International Association for the Study of Lung Cancer Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groups in the Forthcoming (Ninth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2024;19(7):1007-1027. PubMed
Fong KM, Rosenthal A, Giroux DJ, et al. The International Association for the Study of Lung Cancer Staging Project for Lung Cancer: Proposals for the Revision of the M Descriptors in the Forthcoming Ninth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2024;19(5):786-802. PubMed