肺癌の頻度

  • 肺癌の1/3は切除可能肺癌として、2/3は切除不能肺癌として発見される。
  • 非小細胞肺癌が肺癌の85%、小細胞癌は15％程度に見られる。

非小細胞肺癌に対する病期ステージの治療法

    • ステージI：外科手術(縮小手術も一部考慮)，放射線治療→根治的
    • ステージII：外科手術，放射線治療→根治的
    • ステージIII(局所進行肺癌)：放射線治療，外科手術，免疫チェックポイント阻害薬を含む薬物療法の組み合わせ→ (多くは)根治的
    • ステージIV(切除不能進行癌)：薬物療法(分子標的薬，免疫チェックポイント阻害薬含む)

外科切除とは

  • 肺葉切除と同側縦隔までのリンパ節郭清のこと。
  • ただし近年は、すりガラス影主体の2cm以下の小さな末梢肺癌には、縮小手術（区域切除や部分切除）が行われることが多い。
放射線治療とは
  • 切除不能な場合には根治的な放射線治療が考慮され、原発巣局所に集中する高精度放射線照射技術を用いることが推奨されている。
  • X線を用いた体幹部定位放射背治療(SBRT:stereotactic body radiation therapy)が選択されることが多い。
  • 先進医療として陽子線や重粒子線を用いた粒子線治療が行われることもある。

薬物療法とは

  • 薬物療法では腫瘍のドライバー遺伝子(主にEGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、KRAS、NTRK遺伝子)などが同定されれば分子標的薬の使用を考慮する。
  • 次点で腫瘍のPD-L1<発現率が高ければ、抗癌剤の併用だけでなく、免疫チェックポイント阻害薬単独療法も考慮される。

肺癌根治治療後の再発

  • 胸腔内再発と胸腔外再発に分類して考える。

胸腔内再発部位

  • 切除断端部(ステイプラー周囲)・放射線治療照射内
  • リンパ節郭清範囲内・リンパ節郭清範囲外
  • 肺転移(最多)
  • 胸膜・心膜・胸壁：

※肺葉切除：葉気管支断端で切除され、そこに高吸収構造が確認できる。
※縮小手術である楔状切除(部分切除)および区域切除：切除部にステイプラーの高吸収域を確認できる。

縮小手術後に再発と紛らわしい所見
  • 閉塞性肺炎
  • ステープラー周囲の肉芽腫形成（異物に対する反応性の炎症性変化）：FDG集積も高いので再発と紛らわしい。
胸膜・心膜・胸壁の再発
  • 胸膜、心膜あるいは肋骨での再発は病期分類でそれぞれM1a、M1b因子となる。これらの中では胸膜再発が最多。
  • 胸膜再発には限局性胸膜再発とびまん性胸膜再発がある。限局性胸膜再発はびまん性胸膜再発とならずに肋骨の方に進展することがある。この場合、オリゴ転移として局所治療の選択肢が増える可能性がある。
オリゴ転移とは??
遠隔転移を来した病巣の数が数個のみの状態をオリゴ転移という。転移があってもオリゴ転移であれば局所治療を行うことによって長期生存、場合によっては根治に導けることがあることが知られるようになった。
放射線治療照射内の放射性肺炎の見え方
  • 体幹部定位放射背治療(SBRT:stereotactic body radiation therapy)と陽子線治療では放射性肺炎の見え方が異なる。
  • 体幹部定位放射背治療(SBRT:stereotactic body radiation therapy)後に放射線照射内(≒放射線性肺炎内)に再発を来す場合は，①放射線性肺炎内に 腫瘤が増大，②気道の狭窄あるいはair bronchogramの消失に注意。
  • 陽子線治療での照射後の慢性期では、腫瘤状を呈することがある。正常肺に照射される範囲が少ないため限局した範囲でのみ線維化が進行するためと考えられる。
  • 末梢肺癌ステージI-Ⅱに対してSBRTや陽子線治療をする際には、照射範囲内に肺門縦隔リンパ節が入らないので同部での再発に要注意。
リンパ節再発の画像での見え方
  • N2(リンパ節郭清範囲内)→不定形軟部組織
  • N3(リンパ節郭清範囲外)→(手術で触っていないため)通常のリンパ節腫大
肺転移での再発
  • 対側でも単発ならオリゴ転移としてとして扱う。

胸腔外再発部位

  • 肺癌の胸腔外への転移としては、副腎、肝、骨、脳に多い。
  • 肝転移：35%程度の小細胞肺癌にみられる。
  • 肺癌の骨転移の頻度では肋骨が最多、次いで胸椎が多い。
  • 骨転移は溶骨性病変、溶骨性病変＋骨硬化病変の混在、骨梁間型病変(特に小細胞癌)を呈することが多い。
  • 肺癌の骨転移が初見で純粋な骨硬化型を示す頻度は少なく、この場合は前立腺癌、乳癌、消化器癌、卵巣癌などを考える必要がある。
  • 骨転移は、薬物療法後（特に分子標的薬）に骨硬化像が明瞭化してくることがあるが、再発を意味するものではなく治療効果として経過観察をするべき。その後薬剤への耐性により再燃する際には再び溶骨性病変として描出されることが多い。

 

参考文献：画像診断 Vol.43 No.11 増刊号 2023 P33-49

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