新しい肺腺癌の分類と画像診断のポイント｜BACからAIS・MIA・浸潤性腺癌へ

先に結論：新しい肺腺癌の分類(BACは使わない)

以前の細気管支肺胞上皮癌(BAC)という名前は使われなくなり、現在は異型腺腫様過形成(AAH)・上皮内腺癌(AIS)→微小浸潤腺癌(MIA)→浸潤性腺癌という段階で分類します(AAH・AISは前浸潤性病変)
CTではすりガラス結節(pure GGN)はAAH・AIS、小さな充実部分を伴う結節はMIA、充実部分が5mmを超えると浸潤性腺癌の可能性が高くなり、充実部分の大きさが病期(T分類)に使われます
日本人の肺腺癌にはEGFR遺伝子変異が多く、分子標的薬の対象となります

新しい肺腺癌の分類(BACとはいわない)

新しい肺腺癌の分類のまとめ

以下の解説を読んでから、もう一度新しい分類をみてください。理解しやすくなります。

→読むのは面倒だから、すりガラス影を見たときにどう書けばいいかのエッセンスだけ教えてくれという方はこちら。

肺腺癌とは

・腺癌は全肺癌の半数以上を占め、多くは末梢に発生するため、肺野型肺癌の大部分は腺癌である。

・増加傾向にあり、中でもCT検診で発見される小型の淡い肺腺癌の増加が目立つ。

・日本人の肺腺癌は上皮成長因子受容体(epidermal growth factor receptor:EGFR)受容体の異常が多い。

・分子標的治療薬であるEGFR‐TKI(上皮成長因子受容体・チロシンキナーゼ阻害剤)治療に反応する。

・このEGFR変異のある肺腺癌は、肺胞上皮置換型(lepidic growth:鱗状発育)の腫瘍が多く、肺胞腔に含気が保たれている場合はHRCTですりガラス影として描出される。

野口らの小型肺腺癌の分類(1995年)2cm以下の小型肺腺癌

野口らの小型肺腺癌の分類は腫瘍の増殖形態を中心とした病理分類であるため、HRCTと病理分類を対応させることができる。

1)肺胞上皮置換性に増殖する腺癌(lepidic growth)

type A：線維化巣を認めない限局性細気管支肺胞上皮癌　5年生存率100％
type B：肺胞虚脱型の線維化巣を認める限局性細気管支肺胞上皮癌　100％
(type Aとtype Bは上皮内腺癌)
type C：線維芽細胞の増生を認める限局性細気管支肺胞上皮癌　A・Bより予後は劣る
(type Cで浸潤部分が5mm以下は微小浸潤癌)

2)肺胞上皮非置換性に増殖する腺癌

type D：充実破壊性に増殖する低分化型腺癌
type E：腺房型腺癌
type F：肺胞上皮非置換性に増殖する真の乳頭型腺癌
type D〜Fは小さくても進行した腺癌で、予後はA・Bより不良

CT画像との対比

type A :pure GGO
type B :不均一な低濃度が内部に出てくる。
type C : 中心高吸収、辺縁GGO
type C : 均一な軟部濃度。

・大きさ、平均CT値　type C > type A,B
・GGOの領域　type C < type A,B
目玉焼きができて、それが崩れて行くというイメージ。

ここまでは復習です。ここからは、旧分類の問題点と、新しい分類の変更点、注意点を見ていきましょう。

2004年 WHO分類(第3版)の問題点

・腺房型、乳頭型、細気管支肺胞上皮癌(BAC)、充実型に腺癌を分け、これらの亜型が複数存在する場合は、混合型と分類したが、大部分が混合型に分類されてしまった。

・腺房型、乳頭型、充実型は肺胞構造を破壊しながら増殖する浸潤癌であるが、細気管支肺胞上皮癌(BAC)は5年生存率100%の腫瘍と定義されている。つまり、悪性と良性が同じカテゴリーにある。

・臨床的に差がない浸潤前病変のAAHとBACが区別されている。

なぜか？

・欧米でCT検診が行われておらず、AAHやBACなどの見つかる頻度が少なく、浸潤癌の分類の中に時系列を考慮すべき分類(上皮内腫瘍と浸潤癌)が混ざり合って存在するという矛盾はあまり重要視されなかったから。

このように2004年の分類は欠陥だらけだったんですね。

せっかく分類したのにほとんど混合型に分類されてしまい、良悪性が同じカテゴリーにあり、ほぼ同じものが分けられていたり…。

それで2011年に以下のように改訂されました。

2011年IASLC/ATS/ERS分類の概要(2015年WHO分類第4版に採用)

・従来の細気管支肺胞上皮癌(BAC)という診断名は、日本を含めて多くの国の比較的年長の病理医、臨床医は、肺炎型の細気管支肺胞上皮癌を想像する。

・このタイプの腫瘍は肺外への転移はきわめて稀なものの、広範な肺内転移を起こして最終的に呼吸不全で亡くなる。BACの診断名はこのタイプの予後の悪い肺腺癌の亜型と混同されやすい。

つまり、BACと聞くと、多くの人は、肺炎のパターンで進展する肺癌(腺癌)を想像するということです。

ところが、WHOで定義されていたBACとは5年生存率100％のすりガラス影なのです。

予後が全く異なる両者を同じ名前で呼ぶことがあり、混同する原因なのです。

adeno1 ・今後肺腺癌の病理分類ではBACという診断名は敢えて使用しない方針とし、新しく”lepidic pattern”という言葉を使う。また肺炎様の予後の悪い肺腺癌の亜型の大部分は浸潤性腺癌の亜型(variant)である浸潤性粘液性腺癌に分類される。

※lepidicとは「鱗状の」という意味。つまり、「肺胞隔壁を這うように進展する」形態。 adeno

もうBACとは言わない！！

混同されがちな2つの旧BACは以下のように名前が変わった。

①野口A,Bに相当する病理でいう細気管支肺胞上皮癌(BAC):5年生存率100％のもの
→lepidic pattern　と呼ぼう。

②肺炎型の細気管支肺胞上皮癌(pneumonic pattern、浸潤性BAC)：予後の悪い浸潤癌
→浸潤性粘液性腺癌 (invasive mucinous adenocarcinoma)と呼ぼう。

・新しい組織学的サブタイプとして微小乳頭状型（micropapillary type）が追加された。早期腺癌のmicropapillary predominant adenocarcinomaという分類は予後不良を意味するため、この使用が推奨される。

・混合型を削除し、どの組織亜型が主体を占めるかで診断を行う。つまりpredominancy (全体に占める割合の最も高い組織亜型)を基本に分類するように提案された。

・上皮内腺癌(adenocarcinoma in situ;AIS)の概念が新設された。BACを廃止し、野口らの分類のtype A,Bに相当するlepidic patternをいう。

・微小浸潤癌(minimally invasive adenocarcinoma; MIA)の概念が新設された。野口らの分類のtype Cの一部に相当し、3cm以下のlepidic predominantで浸潤部分が5mm以下の腫瘍。上皮内腺癌とは言えないが、すりガラス影を主体とする肺腺癌の中でもきわめて予後がよいもの。5年生存率は100%近い。なお現行は2021年WHO分類(第5版)で、浸潤性非粘液性腺癌では組織型の割合に基づくグレード分類が導入され、lepidic成分を含む腺癌のT因子は浸潤部の大きさのみで判定することが改めて推奨されています。

このように大幅に変更され、旧分類の悪いところは改訂されました。

すりガラス影を呈する結節を見たらlepidic patternと記載すればいいってことですよね。lepidic patternにはどのようなものが含まれるのですか？

lepidic patternと記載すべきすりガラス影を呈する結節、腫瘍には、以下のものが含まれます。

lepidic patternに含まれるもの

前浸潤性病変
・異型腺腫様過形成(AAH)
・上皮内腺癌(AIS)全体(pure lepidic pattern)
微小浸潤癌(MIA)の辺縁部
浸潤癌
・肺胞上皮置換型優位(lepidic pattern predominant)

その他(限局した間質主体の炎症、リンパ管腫)

実際にCTを読影するときにはさらに、以下のように、腫瘍全体の大きさと、浸潤部位の大きさによって分類してください。

CTでの評価　3cm以下の病変

・≦3cm、純粋なlepidic growthを示す孤立性腺癌
→異型腺腫様過形成(atypical adenomatous hyperplasia(AAH))
　上皮内腺癌(adenocarcinoma in situ（AIS）)

・≦3cm、lepidic growth優位、浸潤が≦0.5cmの腺癌
→微小浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma（MIA))

新しい腺癌の分類のエッセンス

・3cm以下のすりガラス影

　pure lepidic pattern→AAH、AIS、その他良性

　lepidic predominant＆浸潤≦5mm→MIA,その他

・それ以上ならば浸潤癌。・TNM分類第8版(2025年からの第9版でもT分類は変わっていません)では、AISはTis(AIS)、MIAはT1miとコードし、部分充実型腫瘍のT因子は浸潤部(CTでは充実部)の大きさで決める。ただしCTのすりガラス/充実とlepidic/浸潤の対応は絶対ではなく、CTでの判断は切除標本の病理で修正されうる暫定評価であり、粘液性腺癌にはこの対応はあてはまらない。

・BACとは言わない。pneumonic patternの旧BACは浸潤性粘液性腺癌(invasive mucinous adenocarcinoma)という。

なるほどよくわかりました。

野口の分類(1995)
新しい肺腺癌の分類(IASLC/ATS/ERS 2011)

があり、それにCT所見を対応させればいいんですね。わかるにはわかったんですが、臨床の場で使いやすい一覧みたいなのはないんですか？

私もそう思ったので、作りました。

adeno2

参考文献

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