胸部CTの読影・見方の基本｜肺野条件・縦隔条件で見るポイント

健康診断や人間ドックの際に胸部レントゲンを撮影し、何か異常があった場合、精密検査が必要となります。

その精密検査が胸部CTです。

被ばく量はレントゲンに比べると増えますが、得られる情報は格段に多く、肺がん検診として人間ドックでも胸部CTを受けられる施設はたくさんあります。

もちろん症状がない状態で行うだけではなく、呼吸苦などの症状がある場合にも病院において胸部CTは撮影されます。

撮影したは良いが、全然読影の仕方・画像の見方がわからないでは困ります。

そこで今回は、

「胸部CTの画像の読影・見方ってどうなの？」

という方のために、胸部CTの画像の読み方についてまとめました。

胸部CTって、どこから見ればいいの?

肺、縦隔(心臓や大血管のまわり)、胸の壁や骨など、順番を決めて毎回同じ順で見ると、見落としが減りますよ。

先に結論：胸部CTの読み方は「順番を決める」

胸部CTは、肺野条件(肺の中)と縦隔条件(心臓・大血管・リンパ節など)、骨条件に分けて、毎回同じ順番で上から下まで見ると見落としが減ります
肺に結節があれば、場所(肺葉・区域)・大きさ・形・辺縁・内部(すりガラスか充実か、石灰化・空洞)を言葉で表し、過去の画像と比べることが大切です
横断像は患者さんを足の側から見上げた向きで表示するのが原則で、画面の左が患者さんの右、画面の上がおなか側(前)になります
最終的な判断は放射線科医・主治医が行います。結果について気になる点は担当医に確認してください

胸部CTの見方の基本：左右・上下と読影の順番

画像の左右・上下はどう見る?

胸部CTの横断像(輪切りの画像)は、ベッドに寝た患者さんを足の側から見上げた向きで表示するのが原則です。

画像の種類	画面の左	画面の上
横断像(輪切り)	患者さんの右	前(おなか・胸の側)
冠状断像(正面から見た断面)	患者さんの右	頭の側
矢状断像(横から見た断面)	前(おなかの側)	頭の側

左右に迷ったら、大動脈弓・心臓の大部分・胃は患者さんの左、肝臓は右にあることを目印にします。上下は、横断像を肺尖部(上)から肺底部(下)へ順に送りながら見ていきます。

読影の順番(チェックリスト)

順番	画像の条件	見るもの
1	肺野条件	結節・腫瘤、浸潤影・すりガラス影(肺炎など)、気管支、胸膜に接する病変
2	縦隔条件	甲状腺、頚部・縦隔・腋窩のリンパ節、大動脈、心臓・心嚢水、食道
3	縦隔条件	胸水・胸膜の肥厚、乳腺、写っている上腹部(肝臓・副腎など)
4	骨条件	肋骨・椎体・胸骨の骨折、溶骨性・造骨性の病変
5	全体	検査の目的に答えているか、過去の画像との比較

肺野条件・縦隔条件・骨条件は、同じ撮影データを見たい組織に合わせて白黒の濃淡(ウィンドウ)を変えて表示したものです。肺野条件では肺の細かい構造が、縦隔条件では血管・リンパ節・心臓などの軟部組織が見やすくなります。

目的で順番を入れ替える：転移を探すとき

上の順番は基本形です。検査の目的によって、最初に見る条件を入れ替えても構いません。

肺転移を疑うとき：肺野条件から始め、結節の数・大きさ・分布を確認します。肺転移の患者106人の検討では、5mm厚で結節が1個だけの例は1mm厚の評価とのずれが小さく、2個以上の例ではずれが大きくなりました。5mm厚で2個以上見えたときは、正確な個数を知るために1mm厚で見直す必要があるかもしれないとされています(Iyoda 2021)。
骨転移を疑うとき：骨条件から始め、椎体・肋骨・胸骨の溶骨性・造骨性の変化を探します。
リンパ節転移を疑うとき：縦隔条件から始め、縦隔・肺門・腋窩・鎖骨上窩のリンパ節を見ます(短径1cmが拾い上げの目安)。

どの順番で始めても、最後に肺野・縦隔・骨・撮影範囲の上腹部をひと通り見終えることが、見落としを減らします。厚みを持たせたMIPなど再構成画像の使い分けは、MPR・MIP・MinIP・VRの記事で整理しています。

肺野条件の読影

まずは肺野条件（肺実質）のCT画像の読影から見ていきましょう。
上（肺尖部）から下（肺底部）までをマウスでコロコロとスクロールして、血管構造と連続性を持たない、あるいは連続性をもつ結節や腫瘤、肺炎を疑うような浸潤影はないかをチェックしていきます。

上（肺尖部）から下（肺底部）
下（肺底部）から上（肺尖部）

を場合によっては何度か繰り返して見逃しがないかをチェックしましょう。
正常例ではありますが、スクロールして肺野を見ていく様子は次の動画のような感じです。

肺結節を認めた場合

正常の血管構造と異なる塊を認めたときは、

それがどこにあるのか
大きさは何mm（cm）か
形はどうか
辺縁はどうか
内部の性質（濃度、石灰化や空洞の有無）はどうか

を言葉で表す必要があります。

肺のどこにあるのか？肺区域は？

肺のどこにあるのかを示すには、左右の次に、

肺葉（はいよう）
肺区域

とより限局した範囲を示す言葉を使います。
つまり、「右肺に」「左肺に」ではなく、「右の上葉に」とか「左のS9に」という風により限局した場所を表すということです。
肺葉及び肺区域の同定の仕方や覚え方についてはこちらにまとめましたので参照ください。→肺葉及び肺区域の解剖は？胸部CTやレントゲン読影の基礎！

肺結節の大きさはどうか？

次に、肺に認める塊（肺結節）は大きさにより分類されます。

3cmを超える→腫瘤影 (読み方は「しゅりゅうえい」)
3cm以下→結節影(読み方は「けっせつえい」)
ごく小さな粒のようなもの→粒状影(読み方は「りゅうじょうえい」)

と分類されますので、サイズを測定し、どれに相当するのかを所見に記載します。孤立性の肺結節は、伝統的に直径3cm以下のほぼ球形の陰影と定義されています(Khan 2007)。

肺結節の形はどうか

形が丸いのか不整形なのかをチェックし、所見に記載します。

辺縁はどうか

また、辺縁は整なのか、毛羽立ちがあるかや、spicula（スピキュラ）と呼ばれる棘のような形やnotch（ノッチ）と呼ばれる切れ込み像があるかどうかをチェックし、所見に記載しましょう。

内部の性質（濃度、石灰化や空洞の有無）はどうか

結節の内部の性状をチェックします。

充実性病変なのかすりガラス影なのかを見て、縦隔条件で内部に脂肪を含むか、石灰化や空洞の有無を確認します。

小さな粒状影が多数あるとき：分布を3つに分ける

肺に数mmの小さな粒(微小結節)が多数あるときは、二次小葉(肺の最小の構造単位)のどこに粒があるかで3つに分けると、考える病気を絞れます(Kim 2021)。

分布	粒のある場所	考える病気の例
小葉中心性	小葉の中心(細気管支と動脈のまわり)。胸膜や葉間裂からは少し離れる	炎症・感染・血管の病気(Kim 2021)。生検で診断した40例の検討では、びまん性汎細気管支炎、細菌などによる細気管支炎、過敏性肺炎、気管支経由で広がった結核などがありました(Lee 1999)
リンパ路性	胸膜・葉間裂・小葉間隔壁・気管支血管束に沿う	サルコイドーシス、癌性リンパ管症(Kim 2021)。上の40例の検討では、じん肺、サルコイドーシス、アミロイドーシスがありました(Lee 1999)
ランダム	小葉の構造と無関係に、まんべんなく散らばる	血行性転移、感染(粟粒結核など)(Kim 2021)。上の40例の検討では、粟粒結核9例、肺転移5例でした(Lee 1999)

見分ける手順は次のとおりです。

胸膜面や葉間裂に粒が並んでいないかを見ます。あればリンパ路性を考えます。
粒が胸膜から少し離れた小葉の中心にあれば小葉中心性です。細い枝分かれ状の線に粒がつながって見える所見(tree-in-bud)は、感染などの末梢気道の病気で多く見られます。まれに腫瘍塞栓など血管の病気でも見られます(Rossi 2005)。
胸膜にも小葉中心にも偏らず、まんべんなく散らばっていればランダムを考えます。
最後に、広がり(上肺か下肺か)、ほかの画像所見、症状や経過をあわせて絞ります(Kim 2021)。

せき・発熱・息切れが続くときは、医療機関で相談してください。

肺炎像を認めた場合

経気道的に広がる肺炎は大きく

気管支肺炎
大葉性肺炎

に分けることができます。

気管支肺炎

気管支肺炎は気管支の分布に沿って炎症が広がっていく肺炎です。
気管支に沿って広がることを「区域性」に広がる肺炎とも呼びます。

気管支壁の肥厚
小葉中心性の粒状影・結節影・すりガラス影

といったCT画像所見になります。

症例　30歳代男性

典型的な気管支肺炎のCT画像所見です。

気管支壁の肥厚及び、小葉中心性に分布する粒状影・結節影を多数認めています。

気管支肺炎（中でもマイコプラズマ肺炎）と診断されました。
この症例のCT画像を実際に見てみる→マイコプラズマ肺炎のCT画像所見

気管支肺炎のパターンを示しやすい非定型肺炎についてはこちらを参照ください。→非定型肺炎とは？細菌性肺炎との違いは？診断から治療まで！

大葉性肺炎

肺胞性肺炎とも呼ばれ、肺胞の側副路(Kohn孔やLambert管)を介して、隣接した肺胞に炎症が広がっていきます。
気管支肺炎と異なり、気管支の走行を無視した広がり方をします。
気管支に沿って広がることを「区域性」に広がると表現すると、先ほど述べましたが、こちらの場合は「非区域性」に広がる肺炎です。

症例　30歳代　女性

左の肺の舌区に気管支透亮像(air bronchogram)を有する浸潤影を認めています。
周囲にはすりガラス影を認めています。
先ほどの画像と比べて真っ白というかべたっとした広がりなのがわかります。
大葉性肺炎と診断されました。
この症例のCT画像を見てみる→舌区大葉性肺炎のCT画像所見

次に縦隔条件を読影していきましょう。

縦隔条件の読影

見るべきポイントは以下の通りです。

頚部（甲状腺、鎖骨上窩など）
頚部・縦隔リンパ節
大動脈・心臓
その他

頚部

まず頚部では甲状腺をチェックしましょう。

甲状腺はヨードを含んでいるため、単純CTにおいても高吸収（白い）となります。
（ちなみに上の画像は造影CTです）

甲状腺の腫大の有無
甲状腺の濃度はどうか
甲状腺に腫瘤がないか

といった点をチェックします。
ただし、甲状腺腫瘤の良性悪性の鑑別はCTでは困難であり、頚部エコー（頚部超音波検査）に負けてしまうところです。
とはいえ、明らかな周囲への浸潤を認めるようなものは指摘できないといけません。
どのような甲状腺腫瘤、結節を指摘して拾い上げるかについてはこちらにまとめました。→甲状腺の腫瘤・結節を指摘！検査はどうすればいい？

頚部・縦隔リンパ節

頚部・縦隔のリンパ節に腫大がないかをチェックします。
リンパ節は目安として短径1cm以上を陽性として拾い上げます。この1cmという目安は、正常縦隔リンパ節をCTで計測した研究で横断面の短径1.0cmが正常上限とされたことに基づきます。正常でも気管分岐下や右気管気管支領域のリンパ節は比較的大きいことが知られています。
リンパ節か血管なのかわかりにくいこともありますが、その場合は前後関係をみて

連続性がない場合はリンパ節
連続性がある場合は血管

と判断します。
難しいのはリンパ節を見つけたとして、それがどこなのかを表現することです。
リンパ節には各部位に名前がついていますが、それを全部覚えるのは大変なので慣れるまでは、ツールを利用するのがお手軽です。

カーソルを合わせるとそこのリンパ節の名前を教えてくれるツールです。
腫大しているリンパ節に相当する部位をカーソルで合わせて、出てくる名称を記載します。
例えば上のCTの場合ですと、右下部気管傍リンパ節ですので、ここに相当する部位にリンパ節腫大があれば、
「右下部気管傍リンパ節腫大あり。」
と記載すればいいということです。
→縦隔リンパ節ツール

大動脈・心臓

縦隔の大動脈など大血管や心臓の構造を確認しましょう。

大動脈

大動脈では、

拡張の有無
石灰化の有無

をチェックしましょう。
大動脈の拡張については、拡張が大きい場合は大動脈瘤となります。
正常では、

上行大動脈は41mm以下
下行大動脈は30mm以下

となりますので、これを目安に、拡張があるかをチェックします。これは無症状の成人を対象に、肺動脈分岐部の高さで測った正常上限の値で、平均は上行大動脈33mm・下行大動脈24mmでした。大動脈の太さは年齢・性別・体格・高血圧で変わります(Wolak 2008)。

症例　80歳代　男性

大動脈弓部に紡錘状動脈瘤あり。最大短径42mm大です。
大動脈弓部に嚢状動脈瘤あり。最大短径53mm大です。

心臓

心臓では、

心肥大・心拡大の有無（拡大がある場合はどの心腔が拡大しているか）
心嚢水の貯留の有無
冠動脈の石灰化の有無

をチェックします。

症例　80歳代女性

心膜下脂肪の周りに水が溜まっています。
心嚢水貯留の所見です。心膜の肥厚は認めません。
心膜の解剖・心嚢水の貯留についてはこちらにまとめました。→【保存版】心膜の構造の解剖は？心膜腔とは？イラストでわかりやすく！

その他

その他、チェックするべき点としては、

胸膜
骨・軟部
乳腺
撮像範囲に入っている腹部

が挙げられます。

胸膜

胸膜では

の有無をチェックします。

症例　60歳代　女性　呼吸苦

胸部レントゲン（非提示）で左胸水を認めており、胸部CTで精査となりました。

CTにおいても左側に大量の胸水を認めています。
胸膜は背側において不整な肥厚を認めています。
癌胸膜炎・胸腔内播種や感染に伴う胸膜炎の可能性を示唆する所見です。

肺野条件では、左下葉に腫瘤を認めています。
胸水ドレナージにて胸水を精査したところ、肺腺癌による悪性胸水と診断されました。
胸水を認めた場合に何を考えるかについてはこちらにまとめました。→【保存版】胸水とは？症状、鑑別は？心不全以外も徹底解説！

骨・軟部

肋骨や脊椎を中心とした骨をチェックします。
骨折や溶骨性病変、造骨性病変の有無をチェックします。
骨を見る際には、骨条件と呼ばれる骨を見る条件で観察します。

症例　50歳代　男性

上のように新しい骨折（新鮮骨折）は骨皮質の硬化などを認めずに鋭い骨折線となるのが一般的です。
肋骨骨折の画像診断についてはこちらにまとめました。→【画像あり】肋骨骨折の原因、レントゲン、治療方法まとめ！

乳腺

胸部CTを撮影したら乳がんが見つかったということも稀にあります。
乳がんの診断にCTは必ずしも有用とは言えませんが、粗大な病変である場合はCTでも診断可能です。
CTはCTでも造影剤を用いた造影CTの方がより乳がんを明瞭に描出できます。

症例　70歳代女性　造影CT

胸部造影CTの縦隔条件で、右の乳腺C領域に造影効果を有する（白く造影される）2cm大の腫瘤を認めています。
右乳がん疑いと診断され、生検にて乳がんと診断されました。

また乳がんを見つけた場合は、特に念入りに同側の腋窩リンパ節に転移を疑う腫大がないかをチェックする必要があります。
それと同時に、乳がんは骨に転移しやすい（溶骨性が多いが、造骨性・混合型もとりうる）ので、先ほど述べた骨条件に変えて転移がないかをチェックしましょう
さらに肝臓に転移することがあるので肝臓に転移を疑う低吸収域がないかを同時にチェックすることが重要です。
（肝臓の転移の診断にも単純CTよりも造影CTが有用です。）

撮像範囲に入っている腹部

胸部のCTと言えど、結構な範囲の腹部臓器も観察することができます。

肝臓
胆のう
膵臓
脾臓
副腎
腎臓

の一部もしくは全域を観察することができます。
さらに消化管ですと、

食道
胃
十二指腸
小腸の一部
結腸の一部（横行結腸、上行結腸、下行結腸）の一部

を観察することができます。
胸部のCTだから腹部を見落としていいというわけではもちろんありません。

症例　70歳代男性　胸部CT

胸部CTの縦隔条件です。
胸部CTですが、かなりの腹部臓器も撮影範囲に入っています。
これらの評価も必要です。

胸部CTで造影剤を使う適応は？

胸部CTでは、腹部と異なりスクリーニング目的などで造影剤を用いた造影CTは通常撮影されません。
肺炎の診断に造影剤は必要ないからですね。
ただし、以下のような場合には造影CTが適応されることがあります。

肺門部のリンパ節・血管・腫瘤の鑑別
肺腫瘍の造影効果の確認
縦隔腫瘍の造影効果の確認
大血管病変（大動脈解離、動脈瘤などを疑う場合）

いずれも基本的に単純CTを撮影した後に、より詳細な情報を求めて造影CTを撮影するというケースが多いです。

一つ一つ詳しく見ていきましょう。

肺門部の鑑別

肺門部は単純CTですと、リンパ節、血管、腫瘤の鑑別が非常に難しいため、コントラストをつけてこれらを鑑別する目的で造影剤が使われることがあります。

肺腫瘍・縦隔腫瘍の造影効果の確認

肺野や縦隔に腫瘤を認めたときに、腫瘤に造影効果が強ければその分、悪性の確率が上がります。
ですので、どの程度造影されるのかを確認するために造影CTが撮影されることがあります。多施設研究では、石灰化や脂肪を含まない5〜40mmの充実性結節で造影増強が15HU以下の場合は良性を強く示唆し、15HUを閾値とした悪性の感度は98%、特異度は58%でした。逆に言えば、よく造影される結節でも肉芽腫などの良性病変が少なくないため、造影効果だけで悪性と決めつけないことが大切です。

大血管病変

血管は造影剤を用いることにより造影されるため、血管を明瞭にするために造影剤が用いられることがあるのです。
とくに大動脈の解離は単純CTではわからないことが多いので、臨床上、大動脈解離が疑われる場合は、最初から造影CTが撮影されることがあります。

症例　60歳代男性　胸痛

上行大動脈から、下行大動脈へとかけて、総腸骨動脈レベルまで少なくとも解離腔あり。
解離腔は腕頭動脈及び左の総頸動脈・鎖骨下動脈にも及んでいる。
Stanford A型・偽腔開存型の大動脈解離と診断されました。
このCT画像を実際に見てみる。→大動脈解離(stanford A型・偽腔開存型)
大動脈解離についてはこちらにまとめました。→【保存版】大動脈解離まとめ！症状・治療・CT画像所見のポイントは？
造影CTと単純CTの違いについてはこちらにまとめました→造影CTの目的は？単純CTとの違いは？部位別に徹底解説！

胸部CTの見方でよくある疑問(Q&A)

Q. 肺野条件と縦隔条件は別々に撮影しているのですか?
A. いいえ。1回の撮影データを、表示する濃淡を変えて2通り(骨条件を入れると3通り)に見ているだけです。肺の中の病変は肺野条件で、リンパ節や血管・心臓は縦隔条件で見ます。

Q. 小さな肺結節が見つかったらどうしますか?
A. 偶然見つかった肺結節は、大きさ、充実性かすりガラスか、喫煙歴などの危険因子に応じて、経過観察が必要か、どのくらいの間隔でCTを撮るかを決めます(MacMahon 2017)。以前のCTがあれば、大きさや濃さが変わっていないかを比べることが最も大切です。

Q. 「小さな粒がたくさんある」と言われたら、どんな病気を考えますか?
A. 粒の位置(小葉中心性・リンパ路性・ランダム)で考える病気が変わります。小葉中心性は炎症や感染、リンパ路性はサルコイドーシスや癌性リンパ管症、ランダムは血行性転移や粟粒結核などです(Kim 2021)。診断は症状や他の検査とあわせて医師が行います。

Q. 転移を探すときは、肺野条件・縦隔条件・骨条件のどれから見ますか?
A. 目的で入れ替えます。肺転移なら肺野条件、骨転移なら骨条件、リンパ節なら縦隔条件から始めますが、最後にすべてを見る点は同じです。肺に結節が複数見えたときは、薄いスライスで数を確かめることがあります(Iyoda 2021)。

最後に

胸部CTの基礎的な読影方法についてまとめました。
肺野条件・縦隔条件さらには骨の条件に変えて丁寧に見て行くことが大事です。
また

どうして胸部CTを撮影したのかという検査目的
過去の画像との比較

も画像を見て評価する上では欠かせない作業となります。
この記事は随時verアップしていきます。
参考になれば幸いです。

参考文献

Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722. PubMed
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: from the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228-243. PubMed
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Iyoda A, Azuma Y, Sakai T, et al. Necessity of Thin Section CT in the Detection of Pulmonary Metastases: Comparison between 5 mm and 1 mm Sections of CT. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2021;27(6):366-370. PubMed