CT報告書の甲状腺の「LDA」とは low density area(低吸収域)の略で、周りの甲状腺より黒っぽく見える結節や嚢胞のことです。胸部CTや頸部CTで偶然見つかることがとても多く、大半は良性です。研修医のハジメくんと一緒に、悪性の確率、エコーに回す大きさの基準、CTでは見えにくい微細石灰化までを整理します。
先に結論
- 甲状腺のLDAとは、CTで周りより黒っぽく見える部分(低吸収域)のこと。正常の甲状腺はヨウ素を含み単純CTでも白いので、結節や嚢胞が黒く目立つ。病名ではない。
- CTで偶然見つかる甲状腺結節の悪性は研究のまとめで3.9%。1cm未満は0.1%と低く、大きいほど、またPETで限局した集積があると高くなる。
- エコーに回す目安は、怪しい所見(周囲への浸潤・転移を疑うリンパ節)があれば大きさに関係なく、なければ35歳未満は1cm以上、35歳以上は1.5cm以上(ACRの3段階。余命や併存疾患も考えて決める)。微細石灰化はCTでは見えにくく、エコーが得意。
目的から読む: LDAとは / 見つかる頻度 / 悪性の確率 / 石灰化とエコー / リスク因子 / エコー精査の基準 / 主な病変の見え方
甲状腺のLDA(低吸収域)とは？ CTで結節が黒っぽく見える理由
LDAはlow density area(低吸収域)の略で、CTで周りより黒っぽく見える部分を指す見た目の言葉です。正常の甲状腺はヨウ素を多く含むため単純CTでも周りの筋肉より白く、その中の結節や嚢胞が「低吸収結節」として目立ちます。
結節が撮影範囲に収まっているかは、冠状断や矢状断でも確認します。
甲状腺のCT値や、橋本病・バセドウ病のようなびまん性の病気の見え方は、甲状腺のCT画像診断｜正常のCT値・びまん性疾患で正常の値と合わせて確かめられます。
人間ドックなどで症状がない状態で、頸部エコー(超音波検査)やCT、MRIなどの検査でたまたま甲状腺に腫瘤や結節が発見されることがあり、これを偶発甲状腺腫瘤(incidental thyroid nodule)と呼びます。多くは腺腫様甲状腺腫や嚢胞などの良性病変ですが、中には甲状腺癌が含まれます。
甲状腺結節がCTで偶然見つかる頻度
CTで偶然見つかる甲状腺結節は、研究のまとめで全体8.3%、頸部CTで16.5%、胸部CTで6.6%でした(Song 2024)。造影胸部CTを見直した検討では4人に1人(25.1%)という報告もあり、ありふれた所見です(Ahmed 2012)。
検出頻度は撮影範囲や何mmから数えるか、対象集団で変わります。検査法を問わない一般集団のメタ解析では、結節は24.83%に見つかりました(Mu 2022)。
症例 50歳代 女性 胸部CT
胸部CTを撮影した際に、甲状腺左葉にLDA(低吸収域：low density area)が見つかりました。
症例 40歳代 女性 胸部CT
スクリーニング目的で胸部CTを撮影した際に、甲状腺右葉に粗大なLDA(低吸収域：low density area)が見つかりました。どちらも甲状腺の症状はなく、肺などを見るためのCTで偶然見つかったものです。
CTで見つかった甲状腺結節が悪性である確率は？
CTで偶然見つかった甲状腺結節が悪性だった割合は、研究のまとめで3.9%です。大きさ別では1cm未満0.1%、1cm以上11.7%、1.5cm以上24.9%と、大きいほど高くなります(Song 2024)。
メタ解析の推定値は1cm未満で0.1%、1.5cm以上で24.9%でした。1.5cm以上では95%信頼区間が0〜52.7%と広く、個々の結節のリスクは画像所見や背景と合わせて考えます(Song 2024)。
FDG-PETで甲状腺に限局集積が偶然見つかり、診断がついた人のうち34.8%が悪性でした(Soelberg 2012)。CTの大きさ別の数字とは、対象となる集団が異なります。
PETで甲状腺に集積があったときの考え方は、PET検査で甲状腺・耳下腺・腸に集積があると言われたらで、びまん性の集積との違いと合わせて見られます。
甲状腺結節の石灰化とエコー: CTでは見えにくい微細石灰化
甲状腺結節の良性・悪性を見分ける検査で、まず使うのはエコー(超音波)です。乳頭癌に多い微細石灰化はCTでは見えないことが多く、エコーで見つかります。
CTで点状の石灰化が見えた結節は、エコーで微細石灰化を伴うことが多かったと報告されています(Shetty 2006)。
症例 50歳代 男性 単純CT＋甲状腺エコー
CTで甲状腺左葉に1.5cm大の不均一な低吸収腫瘤があります。石灰化ははっきりしません。
しかし、甲状腺エコー(超音波検査)では、内部にCTでは見えなかった微細石灰化を認めています。
生検にて甲状腺乳頭癌と診断され、手術となりました。
症例 50歳代 女性 甲状腺エコー
この症例でもCTでは石灰化ははっきりしませんでした(非提示)が、エコーでは微細な石灰化がみられます。
こちらも甲状腺乳頭癌で、手術が施行されました。
CTで偶然見つかった甲状腺病変230例をエコーと照合した検討では、CTは主な結節はとらえても多発であることを見落とした例が30.0%、結節の数を少なく見積もった例が10.4%ありました(Shetty 2006)。CTで1個に見えても、エコーでは複数のことがあります。
エコーで悪性を疑う所見の見方と、細胞診(FNA)に進む基準は、甲状腺結節の鑑別とエコー所見の書き方、悪性を疑う所見とFNAの適応で確かめられます。
甲状腺結節で悪性を疑うリスク因子
画像の所見に加えて、頸部への放射線被ばくの既往、甲状腺がんの家族歴、周りへの固定・リンパ節腫脹・声帯麻痺などの症状や診察所見があると、悪性の確率は上がります。
穿刺吸引細胞診では結節に針を刺すため、必要性と検査の負担を考慮します。
最終的に良性か悪性かを判断するには、穿刺吸引細胞診(FNA)で細胞を調べる必要があります。石灰化以外に、甲状腺腫瘤の悪性の確率を高める因子として、甲状腺腫瘍診療ガイドラインや米国甲状腺学会のガイドライン(Haugen 2016)では以下のものが挙げられています。
- 頸部への放射線被ばくの既往(特に小児期)、甲状腺がんの家族歴
- 症状・理学的所見(結節の周囲組織への固定、リンパ節腫脹、声帯麻痺、大きな結節、呼吸困難、嚥下困難、咳嗽)
偶然に甲状腺腫瘤が見つかった場合は、腫瘤の性状に加えてその人のリスク因子を確認します。
CTで見つかった甲状腺結節のエコー精査の基準(ACRの3段階)
米国放射線学会(ACR)の2015年の白書では、CT・MRIで偶然見つかった結節に周囲への浸潤や転移を疑うリンパ節があれば、結節の大きさにかかわらず甲状腺エコーで評価します。疑わしい画像所見がなければ、横断像で35歳未満は1cm以上、35歳以上は1.5cm以上が目安です(Hoang 2015)。ただし余命が限られる場合や重い併存疾患がある場合は、精査の利益と負担、本人の希望を踏まえて適応を判断します。
偶然見つかった甲状腺病変をエコー・病理と照合した研究では、35歳以下で悪性の割合が有意に高くなりました(Shetty 2006)。
下の表は、以前の記事で紹介した3段階分類の資料です(画像診断 vol.36 No.9 2016 P858-859より引用改変)。ACR白書では、FDG-PETで甲状腺に限局集積があれば、CTで結節が確認できるかにかかわらず、余命や併存疾患を考慮したうえで、エコーと穿刺吸引細胞診を勧めています。年齢別の大きさの目安は、CT・MRIで見つかった疑わしい画像所見のない結節に使います。
カテゴリー1(最も悪性の可能性が高い)
- PETで結節状の集積を甲状腺に認める。
- 被膜外浸潤を疑う画像所見(CT、MRI)がある。
- CT・MRIで転移を疑う頸部リンパ節がある。石灰化、嚢胞状変化、強い造影などが手がかりになり、大きさだけでは判定しにくい所見です。
→このいずれかに当てはまる場合、サイズに関係なく、超音波検査で精査し、必要に応じて穿刺吸引細胞診を行う。
症例 50歳代 女性(上の超音波の症例と同じ)
甲状腺左葉に境界不明瞭なLDAがあります。被膜外浸潤を疑う所見です。
左頸部にはリンパ節腫大を認めています。
CTからも悪性の可能性が極めて高い症例で、エコーでは内部にCTでは見えなかった微細石灰化を多数認めていました。手術の結果、乳頭癌でした。
カテゴリー2
- 35歳未満かつカテゴリー1を満たさない。
→10mm以上の結節に限り、超音波検査を勧める。CTで偶然見つかった甲状腺病変を超音波・病理と照合した検討では、悪性は少なくとも3.9%、悪性の可能性があるものが7.4%で、35歳以下の患者では悪性が有意に多かったと報告されています(Shetty 2006)。若年者で基準サイズが小さいのはこのためです。
カテゴリー3
- 35歳以上かつカテゴリー1、2を満たさない。
→15mm以上の結節に限り、超音波検査を勧める。
この基になった旧3段階方式の検討では、一律に10mm以上を精査する方式と比べて、精査にまわる結節を43%から23%に減らしながら、全国のがん登録(SEER)で拾えるがんの割合は同じ(どちらも74%)でした(Nguyen 2013)。ただしこの研究では35歳未満は大きさを問わず精査の対象で、上のACRの基準(35歳未満は1cm以上)とは条件が異なります。
あくまで画像所見による目安です。実際は家族歴や既往歴などのリスク因子も考え、より感度・特異度の高い超音波検査へ進めるかを決めます。
CTで甲状腺に見える低吸収結節(LDA)の主な病変と特徴
多いのは腺腫様甲状腺腫(多発する良性の結節)と嚢胞で、悪性では乳頭癌が代表です。ただしCTだけで良性・悪性を確実に見分けることはできず、最終的にはエコーと、必要に応じて細胞診で評価します(Shetty 2006)。
CTでは境界・形・石灰化の形・甲状腺の外への広がり・リンパ節を確認します。
| 病変 | CTでの見え方(典型例) | ポイント |
|---|---|---|
| 腺腫様甲状腺腫(腺腫様結節) | 甲状腺の腫れの中に大小の低吸収結節が多発。粗大な石灰化や嚢胞を伴うことがある | 最も多い良性の結節。多発することが多い |
| 甲状腺嚢胞 | 境界明瞭で、中が水に近い均一な低吸収。造影で中は染まらない | 中に充実部分がある場合はエコーで確認 |
| 甲状腺乳頭癌 | 境界不明瞭・形が不整な低吸収結節。点状の石灰化、被膜外への広がり、頸部リンパ節の腫れを伴うことがある | 微細石灰化はCTでは見えにくくエコーが得意 |
| 甲状腺腫大(橋本病・バセドウ病など) | 結節ではなく甲状腺全体が大きく、全体の吸収値が下がることがある | 血液検査(甲状腺ホルモン・抗体)とあわせて評価 |
乳頭癌・濾胞癌・髄様癌・未分化癌の画像の違いと転移の広がり方は、甲状腺癌の画像診断と転移の特徴で症例と合わせて見られます。
甲状腺の低吸収結節(LDA)でよくある疑問(Q&A)
Q1. 「甲状腺に低吸収結節(LDA)あり」と言われたら、がんの可能性が高いのですか？
いいえ。低吸収結節は「周りの甲状腺より黒っぽく見えるしこり」という見た目の言葉で、病名ではありません。CTで偶然見つかった甲状腺結節が悪性だった割合は研究のまとめで3.9%と多くはありません(Song 2024)。大きさや年齢、怪しい所見の有無でエコーが必要かを判断します。
Q2. 1cm未満の小さな結節も精査が必要ですか？
CTで見つかった1cm未満の結節が悪性だった割合は0.1%と低く(Song 2024)、怪しい所見(周りへの浸潤・転移を疑うリンパ節など)がなければ、通常はエコー精査の対象になりません。ただし、結節が大きくなる、嗄声や嚥下困難が出るなどの経過があれば、エコーでの評価を考えます。
よくある勘違い
Q. CTで石灰化がなければ、乳頭癌は否定できる？
できません。乳頭癌に多い微細石灰化はCTでは見えないことが多く、エコーで見つかります。CTで石灰化がはっきりしなかった結節が、エコーで微細石灰化を示し乳頭癌だった症例もあります。
Q. CTで石灰化が見えれば、悪性を疑う？
石灰化だけでは決められません。粗大な石灰化は腺腫様甲状腺腫など良性の結節にもよく見られます。CTの所見だけで良性・悪性を確実に見分けることはできません(Shetty 2006)。
Q. CTで結節が1個なら、単発と書いてよい？
CTは結節の数を少なく見積もりやすく、多発を見落とした例が30.0%ありました(Shetty 2006)。胸部CTでは甲状腺の一部しか写らないこともあります。数はエコーで確かめます。
今日のまとめ
- LDAは「周りより黒い」という見た目の言葉。ヨウ素で白い甲状腺の中の結節や嚢胞が目立って見える。
- 悪性は全体で3.9%、大きさとPETの集積で変わる。怪しい所見→大きさに関係なくエコー、なければ35歳未満1cm・35歳以上1.5cm(余命や併存疾患も考える)。
- 微細石灰化と結節の数はエコーで見る。CTの石灰化の有無だけで良性・悪性を決めない。
根拠(もう少し詳しく)
- Mu 2022：2000〜2022年の102研究のまとめ。検査法を問わない一般の人の甲状腺結節は24.83%で、女性36.51%・男性23.47%と女性に多く、2012〜2022年(29.29%)は2000〜2011年(21.53%)より多くみられました。
- Song 2024：38研究・195,959人のまとめ。CTで見つかった結節の27.0%が多発で、46.3%が1cm以上、28.6%が1.5cm以上でした。悪性の割合は25研究・6272人で3.9%、1.5cm未満では0%でした。
- Ahmed 2012：造影胸部CT 2510例で25.1%に結節があり、38.5%が多発、67.9%が1cm未満でした。結節のある人は高齢で(64歳 対 58歳)、女性に多くみられました(30.5% 対 19.9%)。
- Soelberg 2012：FDG-PETの22研究・125,754人のまとめ。限局した集積は1.6%で、診断がついた1051人のうち34.8%が悪性でした。びまん性の集積は2.1%で、悪性は4.4%でした。
- Shetty 2006：CTで偶然見つかりエコーを行った230例。CTとエコーの評価が一致したのは53.0%でした。悪性または悪性の可能性がある病変は少なくとも11.3%でした。
- Nguyen 2013：がん登録(SEER)84,720人では、一律10mm以上と3段階の方式がどちらも74%のがんを拾い、精査の基準を満たさない群の10年生存はどちらも99%を超えていました。頸部CT 755例では、5mm以上の結節が18%(133例)にありました。
参考文献)画像診断 vol.36 No.9 2016 P858-859
- Shetty SK, Maher MM, Hahn PF, et al. Significance of incidental thyroid lesions detected on CT: correlation among CT, sonography, and pathology. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(5):1349-56. PubMed
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. PubMed
- Hoang JK, Langer JE, Middleton WD, et al. Managing incidental thyroid nodules detected on imaging: white paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee. J Am Coll Radiol. 2015;12(2):143-50. PubMed
- Song Z, Wu C, Kasmirski J, et al. Incidental Thyroid Nodules on Computed Tomography: A Systematic Review and Meta-Analysis Examining Prevalence, Follow-Up, and Risk of Malignancy. Thyroid. 2024;34(11):1389-1400. PubMed
- Ahmed S, Johnson PT, Horton KM, et al. Prevalence of unsuspected thyroid nodules in adults on contrast enhanced 16- and 64-MDCT of the chest. World J Radiol. 2012;4(7):311-7. PubMed
- Mu C, Ming X, Tian Y, et al. Mapping global epidemiology of thyroid nodules among general population: A systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2022;12:1029926. PubMed
- Soelberg KK, Bonnema SJ, Brix TH, et al. Risk of malignancy in thyroid incidentalomas detected by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography: a systematic review. Thyroid. 2012;22(9):918-25. PubMed
- Nguyen XV, Choudhury KR, Eastwood JD, et al. Incidental thyroid nodules on CT: evaluation of 2 risk-categorization methods for work-up of nodules. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(9):1812-7. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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