非定型肺炎とは？細菌性肺炎との違いとCT画像所見(マイコプラズマ・レジオネラ)

非定型肺炎とは、マイコプラズマ・クラミドフィラ・レジオネラなど、ふつうの細菌とは性質の違う病原体による肺炎で、ペニシリン系・セフェム系の抗菌薬が効きにくいため細菌性肺炎と分けて考えます。研修医のハジメくんと一緒に、細菌性肺炎との違いと、CTで原因菌の見当をつける考え方を整理します。

目的から読む: 非定型肺炎とは・細菌性肺炎との違い / 症状と診断の目安 / 原因菌の種類 / 原因菌の検査 / CT所見(2つのパターン) / マイコプラズマ肺炎のCT / レジオネラ肺炎のCT

非定型肺炎とは？細菌性肺炎(定型肺炎)との違い

非定型肺炎には、マイコプラズマ、肺炎クラミジア、レジオネラなどによる肺炎が含まれます。これらも細菌です。ここでは肺炎球菌などによる肺炎を「定型細菌性肺炎」と呼びます。

細菌性肺炎(定型肺炎)によく効くペニシリン系・セフェム系の抗菌薬が、非定型肺炎には効きにくいため、マクロライド系など別の抗菌薬が必要になります。

経験的治療は、重症度、基礎疾患、流行や曝露歴から判断します。重症の市中肺炎では、初期治療で肺炎球菌などと非定型病原体の両方を考慮します(日本呼吸器学会 2024)。

異型肺炎・非細菌性肺炎との関係

• 非定型肺炎は、かつて異型肺炎と呼ばれました。マイコプラズマ肺炎は軽症のこともありますが、非定型肺炎にはレジオネラ肺炎など重症化する感染症も含まれます。
• 「非細菌性肺炎」と同じ意味ではありません。マイコプラズマ・クラミドフィラ・レジオネラは細菌の仲間で、ふつうの抗菌薬の効き方やグラム染色での見え方が違うために「非定型」と呼ばれます。ウイルス肺炎を非定型肺炎に含めて説明することもあります。
• 市中肺炎の複数の研究をまとめた解析では、マイコプラズマ10.1%、肺炎クラミジア3.5%、レジオネラ2.7%と報告されました。割合は調査対象、時期、検査法で異なります(Marchello 2016)。

非定型肺炎の症状と診断の目安(細菌性肺炎との見分け方)

しつこい咳が続き、聴診所見に乏しい場合は、マイコプラズマ肺炎も考えます。日本呼吸器学会の成人肺炎診療ガイドライン2024では、下の6項目のうち5項目以上に当てはまる場合にマイコプラズマ肺炎を強く疑い、3〜4項目では判別が難しい場合や混合感染を考慮します。

細菌性肺炎と非定型肺炎には、症状と採血検査に次のような違いがあります。

	細菌性肺炎	非定型肺炎
症状	咳嗽、喀痰、悪寒、発熱	乾性咳嗽、呼吸器以外の症状(頭痛、神経症状、全身倦怠感、関節痛、消化器症状)
一般検査	白血球上昇	白血球は正常〜やや上昇。AST/ALTの上昇

細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別に使う6項目

成人の市中肺炎でマイコプラズマを疑う6項目

項目	該当する条件
1. 年齢	60歳未満
2. 基礎疾患	ない、またはあっても軽い
3. 咳	しつこい咳がある
4. 胸部の聴診	所見が乏しい
5. 迅速診断	迅速診断法で原因菌が証明されない
6. 末梢血の白血球数	10,000/μL未満

この6項目のうち4項目以上を満たすとき、感度77.0%・特異度93.0%で非定型肺炎と細菌性肺炎を見分けられたと報告されています(マイコプラズマ・クラミドフィラ肺炎285例と、肺炎球菌・インフルエンザ菌肺炎515例での検討。年齢の項目はクラミドフィラ肺炎では有効ではありませんでした:Ishida 2007)。この旧基準の研究にはレジオネラ肺炎が含まれず、上の2024年版の基準とは区別します。

非定型肺炎の原因菌(病原体)の種類

非定型肺炎のおもな原因は、マイコプラズマ・クラミドフィラ・レジオネラの3つの細菌です。ウイルス肺炎を含めて説明することもあります。

主な非定型病原体を示します。CT所見が重なるウイルス性肺炎も比較します。

主な非定型病原体と比較するウイルス

分類	病原体	ひとこと
細菌の仲間	マイコプラズマ肺炎(Mycoplasma pneumoniae)	市中肺炎で頻度が高い
	クラミジア(クラミドフィラ)肺炎(Chlamydia pneumoniae)	非定型肺炎の代表的な病原体の1つ
	レジオネラ肺炎(Legionella pneumophila)	重症化しやすい
比較するウイルス	呼吸器ウイルス(インフルエンザなど)
	麻疹・水痘ウイルス
	サイトメガロウイルス

非定型肺炎の原因菌(非定型病原体)の検査

検査は病原体に応じて選びます。マイコプラズマは核酸増幅検査(PCR、LAMPなど)が役立ち、レジオネラでは尿中抗原と下気道検体の培養・核酸検査を組み合わせます。

グラム染色

非定型病原体はグラム染色ではほとんど見えません。肺炎球菌などを考える手がかりにしますが、染色で菌が見えなくても細菌感染は除外できません。

喀痰培養

一般細菌の培養に加え、レジオネラを疑えば専用培地での培養も検討します。ふつうの培地では育たないので、専用の培地(BCYE培地)での培養を依頼します。

各種抗原検査

• 呼吸器検体：インフルエンザやマイコプラズマの抗原検査。検査キットが指定する検体を採取する
• 尿：肺炎球菌、レジオネラ

レジオネラ尿中抗原の注意点

レジオネラ尿中抗原検査は主にLegionella pneumophila血清群1を検出する検査で、感度は全体で約79%(血清群1では約86%)にとどまるため、陰性であってもレジオネラ症を否定することはできません(Kawasaki 2022)。検出範囲は製品で異なります。疑いがあれば、喀痰などの下気道検体で専用培養や核酸検査を行います(CDC 2026)。

肺炎球菌尿中抗原の注意点

肺炎球菌の尿中抗原では、数週間以内に肺炎球菌性肺炎の既往があったり、肺炎球菌ワクチンの接種がある人では、肺炎球菌に感染していなくても陽性となる(偽陽性)ことがあります。それ以外には小児で偽陽性となることがあるので注意が必要です。

ペア血清を含む各種抗体検査

マイコプラズマ、ウイルス、クラミドフィラなどで用いられます。急性期と回復期の2回の血液で抗体の上がり方を比べるため、結果が出るまでに時間がかかり、その場での初期治療の選択には役立ちません。

核酸増幅検査

マイコプラズマの検出には、呼吸器検体を使う核酸増幅検査が優先されます(CDC 2026)。寒冷凝集反応は特異性が低く、単独で診断には使いません。

非定型肺炎のCT所見: 肺胞性肺炎と気管支肺炎の2つのパターン

肺炎のCTは、肺胞を満たす陰影が目立つか、細気管支やその周囲に沿う陰影が目立つかを見ます。両方が混在する例もあり、CTのパターンだけでは病原体は決められません。非定型肺炎、とくにマイコプラズマは気管支肺炎のパターンをとりやすい病原体です。

• 肺胞性肺炎のパターン：肺胞の中を滲出物が満たす肺炎です。コンソリデーション(air-space consolidation)として見えます。肺炎球菌の肺炎が代表です。
• 気管支肺炎のパターン：細気管支の壁とそのまわりを中心とする肺炎です。気管支壁の肥厚と小葉中心性の結節などとして見えます。マイコプラズマ肺炎のほか、定型細菌性肺炎にもみられます。

症例: マイコプラズマ肺炎と肺炎球菌肺炎のCT

24歳男性のマイコプラズマ肺炎です。小葉中心性結節(tree-in-budの像、矢印)を認め、気管支壁の肥厚も伴っています。

引用：Miyashita et al. BMC Med Imaging 2009(Figure 2)(CC BY 2.0)

39歳男性の肺炎球菌肺炎です。左下葉に、air-space consolidation(肺胞性の浸潤影)を認めます。

引用：Miyashita et al. BMC Med Imaging 2009(Figure 3)(CC BY 2.0)

病原体ごとのCT所見の比較

病原体ごとに、CTで目立つ所見には傾向の違いがあります。ただし重なりが大きく、1つの所見で決めるものではありません。

市中肺炎68例を16人が読影した研究では、CT所見を整理した決定木を使用すると病原体候補の正答率が上がりました(Sato 2025)。同じ症例を再読影した検討で、臨床での確定診断に代わる結果ではありません。

病原体	CTの特徴	根拠
マイコプラズマ	気管支壁の肥厚と小葉中心性結節が目立つ(気管支肺炎のパターン)	Miyashita 2009、Okada 2005
クラミドフィラ	幅広い所見を示す。マイコプラズマと比べて、気管支壁の肥厚と小葉中心性結節は少なく、細葉性の陰影(acinar pattern)と胸水が多い。肺炎球菌と比べて、気管支血管束の肥厚と気道の拡張が多い	Okada 2005、Nambu 2006
レジオネラ	浸潤影とすりガラス影が主体で、区域に沿わない広がり(非区域性)が区域性より有意に多い。胸水も多い	Yu 2010
ウイルス(インフルエンザ)	肺炎球菌肺炎に比べて、すりガラス影とcrazy-paving(すりガラス影に網状影が重なる像)が多く、浸潤影・粘液栓・小葉中心性結節・胸水は少ない	Ono 2014

気管支肺炎のパターンは、マイコプラズマだけのものではありません。インフルエンザ菌の肺炎(211例)ではすりガラス影185例・気管支壁肥厚181例・小葉中心性結節137例(Okada 2012)、モラクセラ・カタラーリスの肺炎(109例)でもすりガラス影99例・気管支壁肥厚85例・小葉中心性結節79例(Okada 2011)と、気管支肺炎に似た所見がみられます。この2つの菌の患者は、平均年齢がそれぞれ63.9歳と74.9歳と高齢でした。年齢や基礎疾患も、起炎菌を考えるうえで大切です。

市中肺炎183例の検討では、小葉中心性結節が主な所見のとき、研究上の「非細菌性肺炎」群を示唆しましたが(特異度98%)、感度は23%でした。基礎疾患がある人、重症の人、免疫が低下している人では、CTだけで細菌性か非細菌性かを分けることは難しいと結論されています(Ito 2009)。

2つのパターンの見え方は、気管支肺炎(小葉性肺炎)のCT画像診断で、大葉性肺炎との違いと合わせて症例で確かめられます。

マイコプラズマ肺炎のCT所見

マイコプラズマ肺炎のCTは、気管支壁の肥厚と小葉中心性結節が目立つ気管支肺炎〜細気管支炎の像です。胸部X線よりCTのほうがこれらの所見をとらえやすいと報告されています。

マイコプラズマ病原体(Mycoplasma pneumoniae)による肺炎で、市中肺炎として頻度が高い病原体です。診断には、呼吸器検体の核酸増幅検査が役立ちます。

• マイコプラズマ肺炎28例の高分解能CTでは、小葉中心性分布の結節が86%、気管支血管束の肥厚が82%にみられ、胸部X線よりCTのほうがこれらの所見をとらえやすいと報告されています(Reittner 2000)。
• マイコプラズマ肺炎64例と肺炎球菌肺炎68例のCTを比べた研究では、マイコプラズマ肺炎で気管支壁肥厚が81%、小葉中心性結節が78%、すりガラス影が78%、コンソリデーションが61%にみられ、両側性の気管支壁肥厚や小葉中心性結節はこの2群の比較ではマイコプラズマ群だけにみられました(Miyashita 2009)。
• ただし、進行した重症例ではこうした特徴的な所見がはっきりしなくなると報告されており、重症例ではCTのパターンだけで病原体を決めないことが大切です(Miyashita 2009)。

症例　30歳代男性　マイコプラズマ肺炎

胸部CTにおいて左の下葉に小葉中心性の分布を示す結節を多数認めています。気管支壁の肥厚も認めており、マイコプラズマにも矛盾しない所見です。(抗体検査でマイコプラズマと診断された。)

学会スコアとCTのどちらが当てになる？

成人での比較では、マイコプラズマ肺炎の推定に対し、当時の学会スコアが感度83%・特異度90%、高分解能CTが感度73%・特異度85%でした(Miyashita 2011)。CT所見は補助情報で、検査の要否は肺炎の診断や合併症の疑いに応じて判断します。

マクロライド系が効きにくいマイコプラズマ

153研究のメタ解析では、マクロライド耐性マイコプラズマの割合は西太平洋地域で53.4%と最も高く、欧州では5.1%でした。小児だけの研究では37.0%と高い傾向でした(Kim 2022)。地域や時期で耐性率は変わります。改善しない場合は耐性のほか、混合感染や合併症、診断そのものも再評価します。

症状・潜伏期間や小児でのCTの見え方は、マイコプラズマ肺炎のCT画像所見で症例と合わせて見られます。

クラミドフィラ肺炎のCT所見

クラミドフィラ肺炎のCTは所見の幅が広く、肺炎球菌やマイコプラズマの肺炎と似ることがあります。

肺炎クラミジア(Chlamydia pneumoniae。旧称Chlamydophila pneumoniae)による肺炎です。非定型肺炎の代表的な病原体(細菌の一種)であり、画像所見には幅があり、気道周囲の陰影もコンソリデーションも見られます。

• クラミドフィラ肺炎40例とマイコプラズマ肺炎42例の比較では、クラミドフィラ肺炎はすりガラス影と細葉性の陰影(acinar pattern)が主体で、細葉性の陰影と胸水はマイコプラズマより多く、小葉中心性結節と気管支壁肥厚は少なくみられました(Okada 2005)。
• 薄いスライスのCTでは、所見の幅が広く肺炎球菌やマイコプラズマと似ますが、気管支血管束の肥厚と気道拡張が肺炎球菌肺炎より多く見られました(Nambu 2006)。

レジオネラ肺炎のCT所見

レジオネラ肺炎のCTは、浸潤影とすりガラス影が主体で、区域に沿わずに広がることが多く、肺炎球菌の肺炎と似て見えることがあります。

レジオネラ属菌による肺炎で、Legionella pneumophilaが主な原因です。重症化することがあり、疑った場合は早く検査・治療を進めます。

レジオネラは水周りに存在することが多く、温水施設や給水施設の水垢や粘液内部に存在します。

画像上は、肺炎球菌性肺炎などと区別がつかないこともありますが、比較的広範なすりガラス影の中に斑状のコンソリデーションが混在するパターンです。

• 38例では、境界のはっきりした気管支血管周囲のコンソリデーションにすりガラス影が混ざる像が63%に見られ、肺炎球菌肺炎(9%)より多い所見でした(Sakai 2007)。
• 23例(散発例)の検討では、区域に沿わない広がり(非区域性)が区域性より有意に多く、胸水も58.3%にみられました。区域性に始まって非区域性へ進む可能性が述べられています(Yu 2010)。

またレジオネラ肺炎は神経症状や消化器症状、低Na血症といった症状をきたすことがあります。尿中抗原検査や症状とあわせて判断します。

感染源(温泉・循環風呂)や治療まで含めたまとめは、レジオネラ肺炎とは？感染源・症状・検査と治療、CT画像所見の特徴で確かめられます。

ウイルス肺炎のCT所見

ウイルス性肺炎では、すりガラス影や気道周囲の陰影、コンソリデーションなどがみられます。所見は病原体、時期、混合感染の有無で異なります。

ウイルス肺炎は大きく2つに分けられます。

• 市中肺炎の病原体としての呼吸器ウイルス(インフルエンザウイルス、パラインフルエンザウイルス、ヒトメタニューモウイルス、RSウイルスなど)
• 麻疹水痘ウイルスによる肺炎、サイトメガロウイルス肺炎(CMV:cytomegalovirus)

インフルエンザウイルス肺炎は、肺炎球菌肺炎と比べると、すりガラス影とcrazy-paving像が多く、浸潤影・粘液栓・小葉中心性結節・胸水は少ないと報告されています(Ono 2014)。

症例　インフルエンザウイルス肺炎

末梢優位に両側にまだらな斑状のすりガラス影を認めます。気管支壁の肥厚もあり。インフルエンザAが陽性であり、画像所見と合わせてインフルエンザウイルス肺炎と診断された症例です。

よくある勘違い

あわせて読みたい：円形肺炎(round pneumonia)のX線・CT

参考文献

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模式図は本記事用に作成しました。症例画像は各図の引用元のとおりです。