びまん性粒状影の鑑別診断(胸部CT)｜粟粒結核・過敏性肺炎・サルコイドーシス・転移と分布の見方

先に結論：びまん性粒状影(肺全体の細かいつぶつぶの影)の鑑別

• 粒状影は肺に見える数mm程度の小さな点状の影で(大きくなると結節影、3cmを超えると腫瘤影)、これが両肺に広く散らばるものをびまん性粒状影と呼びます
• 考える病気：①感染症(粟粒結核・非結核性抗酸菌症・真菌・ウイルス)、②吸い込むもの(過敏性肺炎・珪肺などのじん肺・誤嚥)、③腫瘍(甲状腺がんなどの転移・リンパ腫)、④その他(サルコイドーシス・びまん性汎細気管支炎・膠原病など)
• 見分けるカギは粒の分布です。小葉中心性・リンパ路性・ランダムなどの分布に分けて読むアルゴリズムは再現性が高く、胸部放射線科医4人の検討では79%の症例で全員の判定が一致し、分布の判定は94%で正しかったと報告されています(誤りは主にリンパ路性と小気道病変の取り違え)(Gruden 1999)。小葉中心性(胸膜から少し離れて並ぶ：過敏性肺炎・細気管支炎など)、リンパ路性(気管支血管束・胸膜に沿う：サルコイドーシス・がん性リンパ管症)、ランダム(どこにでも均等：粟粒結核・血行性転移)に分けて考えます
• 健康診断のレントゲンで「粒状影」と言われたら、CTで分布と広がりを確かめます

びまん性粒状影を来す疾患の鑑別

感染症

• 非結核性抗酸菌症（NTM）
• 粟粒結核
• 真菌感染（特にクリプトコッカス）
• ウイルス肺炎(特に水痘ウイルス)
• マイコプラズマ肺炎
• サイトメガロウイルス肺炎

※水痘肺炎では、活動性肺炎の時期も治癒後も認められる。治癒後には石灰化を呈する場合あり。

吸入性

• 珪肺
• 炭坑夫肺
• 過敏性肺炎
• びまん性誤嚥性細気管支炎

症例　20歳代男性　夏型過敏性肺炎(非線維性)

両側肺野にびまん性に小葉中心性の淡い粒状影〜結節影を認めています。

右下葉にはair trappingあり。2020年のATS/JRS/ALATガイドライン(Raghu 2020)では、過敏性肺炎を従来の急性・亜急性・慢性ではなく非線維性・線維性に分けて扱います。また、正常肺・すりガラス影・air trappingの3つの濃度が混在する所見はthree-density pattern(旧称headcheese sign)と呼ばれます。

トリコスポロン陽性であり、夏型過敏性肺炎と診断されました。

このCT画像をチェックする。→過敏性肺炎のCT画像所見

腫瘍性

• 甲状腺癌の転移
• 腺癌転移
• 悪性リンパ腫

その他

• サルコイドーシス
• 好酸球性肉芽腫
• びまん性汎細気管支炎
• 膠原病肺（関節リウマチ、シェーグレン症候群）
• HTLV-1関連気管支病変
• 多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性肉芽腫性多発血管炎
• 多中心性Castleman病
• 呼吸細気管支炎

症例　30歳代女性　サルコイドーシス

胸部CTでは縦隔条件で肺門及び縦隔にリンパ節腫大を認めています。
（レントゲンのBHLに相当する所見です。）

肺野では右上葉に小粒状影の集簇を認めており、いわゆるGalaxy signの所見です。

腫瘤影、結節影、粒状影の定義

• 3cmを超える→腫瘤影
• 3cm以下→結節影
• 3mm未満の小さな結節→微小結節(micronodule)。日本語の粒状影は、このような小さな点状の影を指して使われます

※3mm未満の微小結節が、両肺にランダム・びまん性に、そろった大きさで分布するものを粟粒(miliary)パターンと呼び、結核の血行性散布などでみられます(Hochhegger 2021)。

分布パターン別：びまん性粒状影の見分け方

多発する小さな結節は、小葉中心性・リンパ路性(perilymphatic)・ランダムの3つの分布に分けて評価します(Hochhegger 2021)。見分けるときは、まず胸膜(葉間を含む)に粒が乗っているかを見ると分けやすくなります。

分布	CTでの見え方	代表的な病気
小葉中心性	胸膜・葉間から数mm離れ、接しない(Hochhegger 2021)。分岐状影(tree-in-bud)を伴うことも	過敏性肺炎、細気管支炎、抗酸菌症、誤嚥
リンパ路性	気管支血管束・小葉間隔壁・胸膜に沿う	サルコイドーシス、がん性リンパ管症、珪肺
ランダム	小葉と関係なく均等に散らばる	粟粒結核、血行性転移(甲状腺がんなど)、真菌の血行性散布

びまん性粒状影でよくある疑問(Q&A)

Q1. 片側の一部(例：左下肺野)だけに粒状影があるときは？

A. 局所の粒状影なので、気管支肺炎・誤嚥・抗酸菌症など気道から入る病気をまず考え、以前の画像と比べます。

Q2. 粒状影があると症状は出る？

A. 原因により、無症状のこともあれば咳・痰・発熱・息切れを伴うこともあります。気になる症状があれば医療機関を受診してください。

あわせて読みたい：びまん性(瀰漫性)とは？意味と読み方、胸部画像のびまん性陰影の定義

参考文献

1. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al. Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):e36-e69. PubMed
2. Tomioka H, Miyazaki Y, Inoue Y, et al. Japanese clinical practice guide 2022 for hypersensitivity pneumonitis. Respir Investig. 2024;62(1):16-43. PubMed
3. Nakatsu M, Hatabu H, Morikawa K, et al. Large coalescent parenchymal nodules in pulmonary sarcoidosis: “sarcoid galaxy” sign. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(6):1389-93. PubMed
4. Gruden JF, Webb WR, Naidich DP, et al. Multinodular disease: anatomic localization at thin-section CT–multireader evaluation of a simple algorithm. Radiology. 1999;210(3):711-20. PubMed
5. Bankier AA, MacMahon H, Colby T, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology. 2024;310(2):e232558. PubMed
6. Hidalgo A, Franquet T, Giménez A, et al. Smoking-related interstitial lung diseases: radiologic-pathologic correlation. Eur Radiol. 2006;16(11):2463-70. PubMed
7. Hochhegger B, Marchiori E, Rodrigues R, et al. Consensus statement on thoracic radiology terminology in Portuguese used in Brazil and in Portugal. J Bras Pneumol. 2021;47(5):e20200595. PubMed