頭部MRIの読み方｜T1・T2・FLAIR・DWI・T2*(SWI)をどの順で見て何を探すか

頭部MRIの画像が何枚も出てきて、どれから見ればいいのか分かりません。T1、T2、FLAIR、DWI、T2*と、シーケンスごとに何を探せばいいのでしょうか？

最初は「1つのシーケンスには1つの得意技がある」と考えると整理しやすくなります。DWIは急性の虚血、FLAIRは脳溝や脳室の近くの病変、T2*(SWI)は出血、T1は解剖と造影の効果、という具合です。見る順番と、それぞれの落とし穴をまとめます。

先に結論：シーケンスは「何を調べたいか」で順番を決める。救急ならDWI→FLAIR→T2*(SWI)→MRAが基本の流れ

頭部MRIを読む前の考え方

頭部MRIは、同じ断面を撮り方(シーケンス)を変えて何回も撮影したものの集まりです。1枚だけを眺めるのではなく、シーケンスごとに「何を見るための画像か」を決めて見ると、見落としが減ります。各シーケンスの特殊な撮像の性質は頭部MRIの特殊な撮像方法とその特徴、解剖と信号の見え方の違いは頭部MRIの解剖で詳しく説明しています。この記事では「どの順で見て、何を探すか」に絞ります。

用語を先に短く整理します。T1強調像は解剖が見やすい画像、T2強調像は水分の多い所が明るく写る画像、FLAIRはT2強調像から髄液(脳脊髄液)の信号を消した画像、DWI(拡散強調像)は水分子の動きにくさを見る画像、T2*(ティーツースター)とSWIは出血や鉄・石灰化に敏感な画像です。

シーケンスごとの役割表

シーケンスの略号や撮像条件の細かい違いは、装置のメーカーや施設によって名前が異なります。見るべき役割は同じなので、名前よりも「髄液が明るいか暗いか」「どの所見に強いか」で覚えておくと、どの施設の画像でも読めます。信号の組み合わせから鑑別を絞る方法は頭部MRIの信号パターンから考える鑑別も参考になります。

救急での見る順番

CTとMRIの使い分けを先に決める

救急で急性の脳卒中が疑われるとき、まず何を撮るかが問題になります。疑い例356人を前向きに比べた研究では、MRIは非造影CTより急性の虚血性脳卒中をよく検出し(MRI 46％、CT 10％)、発症3時間以内の例でもMRI 46％、CT 7％でした。一方、急性の頭蓋内出血の検出は両者で同程度でした(Chalela 2007)。ただし、実際にどちらを先に撮るかは、施設の設備や時間、患者さんの状態で決まります。CTの見方は頭部CTの見方まとめにまとめています。

MRIを見る順番(救急・脳卒中疑いの例)

この順番は「いちばん急ぐ病気から先に除く」という考え方に沿っています。脳卒中が疑われるときは、梗塞と出血と血管閉塞を先に確認します。意識障害や発熱、けいれんなど別の症状で撮影した場合は、造影T1やFLAIRを重く見るなど順番を入れ替えます。順番は固定ではなく、臨床の疑いに合わせて変えてかまいません。

DWIの見方：高信号＝梗塞とは限らない

DWI(拡散強調像)は、急性期の脳梗塞に敏感であることから、頭部MRIのほとんどの検査に入れることが勧められているシーケンスです。急性の脳卒中と、突然の神経症状を起こす他の病気とを区別するのにも役立ち、腫瘍、頭蓋内感染、外傷、脱髄の評価にも補助的な情報を与えます(Schaefer 2000)。ただし、DWIで高信号に写ること自体は「拡散が制限されている」ことの目安にすぎず、梗塞の証拠ではありません。DWIの基本は拡散強調像(DWI)とはで説明しています。

実際の読み方は、DWIが高信号なら、毎回ADCで低信号かを確かめ、病変の形と場所が血管の支配域に合うかを見ることです。血管の支配域に合わない形、造影される壁を持つ病変、T2で非常に明るい病変は、梗塞以外を疑う手がかりになります。

逆に、DWIで写らない梗塞もある

症状が続く虚血性脳卒中139例の検討では、最初のDWIが陰性だった例が8例(5.8％)ありました。後方循環(椎骨脳底動脈)の梗塞で19％、前方循環で2％と差があり、病変は小さく(平均0.19cm³)、8例中6例が後方循環で、そのうち5例は脳幹でした。椎骨脳底動脈の梗塞に限ると、発症24時間以内のDWIが陰性だった例は31％でした。8例のうち4例は初回のFLAIRで高信号が見えていました(Oppenheim 2000)。

つまり、症状が目の前で続いているときは、早い時期のDWIが陰性でも脳幹の梗塞を否定しないのが原則です。小脳・脳幹の症状(めまい、複視、ふらつきなど)では、時間をおいた再検査や、FLAIRと臨床経過を合わせた判断を考えます。

FLAIRの見方と落とし穴

FLAIRは髄液を黒くするので、脳溝や脳室のすぐ近くの病変が見つけやすくなります。白質の古い変化(慢性の虚血性変化)や、脳炎、脱髄、くも膜下腔に血液や膿が入った状態も拾えます。見るときは次の3点を意識します。

• 左右を比べて、非対称な高信号がないか
• 脳溝に沿った淡い高信号がないか(くも膜下の病変の手がかり)
• 脳室内の高信号は、まずアーチファクトを疑う

FLAIRの落とし穴で有名なのが、髄液の拍動によるアーチファクトです。正常な頭部MRI100例の検討では、72例で脳室内に拍動によるアーチファクトがあり、最も多かったのは第四脳室(58例)、次いで第三脳室(47例)でした。年齢と脳室の大きさが増すほど多く、脳室内の病変と紛らわしくなることがあります(Bakshi 2000)。脳室内の高信号が1つの断面にだけあって、別のシーケンスや断面で消えるなら、アーチファクトの可能性が高いと考えます。

DWIとFLAIRを合わせて見る：発症時刻が分からない脳梗塞

起床時に症状に気づいたなど、発症時刻が分からない脳梗塞では、DWIとFLAIRを比べる方法があります。発症からの時間が短いと、DWIでは病変が高信号でも、FLAIRにはまだ変化が出ないことがあります。これをDWI-FLAIRミスマッチと呼びます。543例の研究では、急性の虚血性病変はDWIで95％、FLAIRで50％に確認されました。ミスマッチで発症4.5時間以内を判別する感度は62％、特異度は78％、陽性的中率は83％、陰性的中率は54％でした(Thomalla 2011)。ミスマッチがあれば発症から時間が浅い可能性が高い、しかし、ミスマッチがないからといって時間が経っているとは言い切れない、という読み方になります。

症例　90歳代男性　DWI-FLAIRミスマッチ(発症時刻不明の脳梗塞)

引用：Radiopaedia(Wake-up ischemic stroke)

DWI(拡散強調像)で、右大脳半球の皮質下に高信号があります。

引用：Radiopaedia(Wake-up ischemic stroke)

ほぼ同じ高さのFLAIRです。症例ページでは、拡散制限があるのに対応するFLAIRの高信号はなく、DWI-FLAIRミスマッチと記載されています。

T2*・SWIの見方：出血と微小出血

T2*強調像(グラディエントエコー)やSWIは、出血に含まれる鉄成分で信号が大きく落ちる(黒く写る)性質を利用します。脳卒中が疑われる200例で、発症6時間以内にMRIとCTを撮った研究では、急性の出血の診断はMRIとCTで同等(一致率96％)でした。慢性の出血はMRIだけで49例に見つかり、その多くが微小出血でした。出血の診断全体ではMRI 71例、CT 29例とMRIが多く、CTで見えない出血性変化を拾えることが示されています(Kidwell 2004)。

ただし、微小出血は見える数が撮り方で変わることに注意が必要です。検出できる数は、パルスシーケンス、撮像パラメータ、空間分解能、磁場強度、画像の後処理で変わります。そのため、他施設の画像や過去の画像と比べるときは、撮像条件の違いを考える必要があります(Greenberg 2009)。微小出血は高齢者に多く、年齢による変化としても見られるため、数や位置は臨床の背景と合わせて解釈します。

見落としやすい3つ：内頸動脈のflow void・暗い小病変・静脈洞のflow void

T1・T2強調像で血管の中が黒く抜けて見える所見をflow void(フロー・ボイド)といいます。血流が速い動脈や静脈洞では信号が出ないためで、flow voidが見える＝血流がある、消えている＝血流が遅い、または詰まっているの目安になります。ただし次の3つは、見落としや読み違いが起こりやすい所見です。

1. 内頸動脈の閉塞：鞍上槽のレベルでは気づきにくい

• 頸部の内頸動脈が詰まっていても、ウィリス動脈輪などの側副路から血流が入ると、鞍上槽のレベルでは動脈の流れが保たれて見えることがあります。
• 手がかりは海綿静脈洞部(サイフォン部)の内頸動脈のflow voidです。ここが黒く抜けずに周囲と同じ信号(等信号)になっているときは、閉塞か、非常に遅い血流を示します。100例の検討では、海綿静脈洞部が等信号だった4例のうち2例が血管造影で内頸動脈の閉塞と確認されました(Brant-Zawadzki 1990)。
• 反対に、頭蓋内に正常なflow voidがあっても頸部の内頸動脈の有意な病変は除けません。正常なflow voidだった92例のうち6例は、頸部に有意な病変がありました(Brant-Zawadzki 1990)。確かめるにはMRAやCTA、超音波が必要です。

2. 暗い病変：微小出血・小さな石灰化はT2*/SWIで探す

• 微小出血や小さな石灰化は、T1・T2強調像では目立たず、T2*またはSWIで黒い点として見えます。DWIやFLAIRだけで読み終えると見逃します。前の節のとおり、見える数は撮像条件で変わります(Greenberg 2009)。
• 微小出血と石灰化は、どちらも黒い点で似ています。SWIの位相画像では両者の値が逆向きになり、区別の手がかりになります(Azad 2017)。判断に迷うときは、頭部CTで白い点(石灰化)かどうかを確かめます。

3. 静脈洞のflow voidが消えても、血栓とは限らない

• 静脈洞血栓症では、急性期の血栓が正常のflow voidに似た黒い信号を示すため、T1・T2だけで読むと誤りのもとになります(Delgado 2026)。逆に、血栓がなくても、左右の横静脈洞の太さの違い(低形成)や、遅い血流でflow voidが弱く見えたり、血栓のように見えたりします(Delgado 2026)。
• 仰臥位で左腕頭静脈が大動脈弓と胸骨のあいだで圧迫され、左の内頸静脈で血流が逆向きになった症例報告があります(Walter 2002)。静脈の流れは体位や呼吸で変わるため、左のS状静脈洞のflow voidが消えていても、それだけで血栓とは言えません。
• 確認は、MRV(静脈の撮像)や造影、T2*/SWI、DWIを合わせて行います。ふだんの頭部MRIだけでも、flow voidの消失・T1高信号・FLAIR高信号・T2*の磁化率効果などを組み合わせると、静脈洞血栓を感度79.2%、特異度89.9%で示せたと報告されています(Patel 2016)。

鑑別を絞る5つの問い

病変が見つかったあとは、「何の病気か」をいきなり当てようとせず、年齢・場所・信号・造影・経過の順に絞ると考えが整理できます。

造影のパターンは鑑別の大きな手がかりです。薄くて平滑なリング状の増強は膿瘍に典型的で、厚くて不整なリングは壊死を伴う腫瘍を示唆します。脳室の壁に沿った厚い不整な増強は原発性中枢神経系リンパ腫に典型的です。軟膜(くも膜下腔側)に沿う増強は髄膜炎、脳回の表面に沿う増強は、虚血の再灌流や梗塞の治癒期、脳炎で見られます。硬膜に沿う線状の増強は術後や特発性低頭蓋内圧症で見られます(Smirniotopoulos 2007)。冠状断や矢状断で位置を確かめたいときは頭部MRIの冠状断・矢状断の解剖が役立ちます。

もう一つ大切なのは、臨床の見立てに引きずられすぎないことです。依頼票の診断名を知ったうえで読むのは当然ですが、まず病歴を伏せた気持ちで画像だけを見て鑑別を挙げ、そのあとで臨床情報を重ねると、思い込みによる見落としを防げます。

読み終えたあとのチェックリスト

• DWIの高信号はADCで確認したか(T2 shine-throughではないか)
• DWIが陰性でも、脳幹・小脳の症状が続いていないか
• FLAIRで脳溝・脳室近傍・白質を左右で比べたか
• 脳室内の高信号をアーチファクトと区別したか
• T2*またはSWIで出血と微小出血を確認したか
• 海綿静脈洞部の内頸動脈にflow voidがあるか(等信号なら閉塞を疑う)
• 静脈洞のflow void消失を、すぐ血栓と決めつけていないか
• 病変は血管支配域に沿うか、脳内か脳外か
• 造影するなら、リングの厚さ・形・脳室や髄膜との関係を見たか
• 症状の経過と、画像の時期が合っているか

よくある疑問(Q&A)

Q1. 頭部MRIで最初に見るシーケンスはどれですか？

脳卒中が疑われる救急では、まずDWIとADCです。ただし、発熱や意識障害、けいれん、腫瘍の疑いなどでは、FLAIRや造影T1を先に見ることもあります。臨床の疑いに合わせて、いちばん急ぐ病気から除くのが基本です。

Q2. DWIが高信号なら脳梗塞と言い切ってよいですか？

言い切れません。ADCが低いか、血管支配域に合うか、症状と一致するかを確認します。T2 shine-throughや、膿瘍・腫瘍など拡散が制限される他の病気も同じように高信号になります(Schaefer 2000)。

Q3. DWIが陰性なら、脳梗塞は否定できますか？

否定できません。症状が続く虚血性脳卒中で最初のDWIが陰性だった例が5.8％あり、とくに脳幹など後方循環の小さな梗塞で目立ちました(Oppenheim 2000)。症状が続く場合は、再検査や経過を見ることを考えます。

Q4. CTがあるのに、MRIも撮る意味は何ですか？

急性期の梗塞、微小出血、小さな病変はMRIのほうが拾いやすいためです(Chalela 2007、Kidwell 2004)。一方、急性の出血の検出はCTとMRIで同程度でした。検査の優先順位は、施設の設備、時間、患者さんの状態で決まります。患者さん自身は、検査の選び方について主治医や検査施設に確認してください。

Q5. flow voidとは何ですか？

T1・T2強調像で、血流の速い動脈や静脈洞の内側が黒く抜けて見える現象です。見えれば血流がある目安で、消えていれば血流が遅いか、詰まっている可能性があります。

Q6. 内頸動脈が詰まっていても、MRIで気づかないことはありますか？

あります。側副路から血流が入ると、鞍上槽のレベルでは動脈の流れが保たれて見えることがあります。海綿静脈洞部の内頸動脈のflow voidが消えていないかを確認します。頭蓋内に正常なflow voidがあっても、頸部の病変は除けません(Brant-Zawadzki 1990)。

Q7. 微小出血と石灰化は、MRIで区別できますか？

どちらもT2*やSWIで黒い点に見えますが、SWIの位相画像で区別できます(Azad 2017)。CTで白い点として見えれば石灰化です。

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参考文献

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