頭部CTの見方まとめ｜高吸収域・低吸収域とは？読影の順番とチェックポイントを実際の画像で解説

頭部CTを撮影したけれども、見方がわからない、読影ができない・・・。

そのような状態ですと、いざという時に、くも膜下出血など重大疾患を見逃す可能性があります。

そこで今回は頭部CTの画像の見方、読影の仕方、チェックするべき点を実際の画像を見ながらわかりやすく解説していきます。

先に結論：頭部CTの見方の基本(高吸収域・低吸収域とは)

CTでの見え方	意味	代表例
高吸収域(白い)	X線を通しにくい	骨・石灰化・新しい出血(脳出血・くも膜下出血・硬膜下血腫)・造影剤
等吸収域	脳と同じくらい	正常の脳、時間がたった血腫の一部
低吸収域(黒い)	X線を通しやすい	髄液(脳室)・脂肪・空気、時間がたった脳梗塞・むくみ(浮腫)

読む順番は、①撮影の目的を確認 → ②皮下・頭蓋骨(骨条件)・副鼻腔・眼窩などの周り → ③脳実質(左右差・皮質と白質の境目) → ④脳室・脳溝・脳槽の大きさ(水頭症・萎縮・圧排)の順に見ると見落としが減ります。発症直後の脳梗塞はCTでの変化がわずかで見落としやすい点にも注意します。

救急では、見落としの多い硬膜下血腫とくも膜下出血を意識して探します(下の「頭部CTで見落としやすい出血と探し方」)。

※急な麻痺・ろれつが回らない・激しい頭痛などの症状があるときは、ためらわず救急を受診してください。

まず検査の目的を確認する。

上肢や下肢の麻痺が出たので、頭のCTを撮影したのか。あるいは、頭を打ったので撮影したのか。単なるスクリーニングなのかで重視して見るべきポイントは異なります。

まずは、なぜ頭部のCTを撮影したのか検査の目的を確認しましょう。

では実際の読影方法を見ていきましょう。

軟部、頭蓋骨、顔面骨、副鼻腔、側頭骨、眼窩、トルコ鞍

脳の実質につい目が行きがちですが、まずは脳実質以外の周辺の構造に異常がないかをチェックしていきましょう。

軟部

頭部の皮下に脂肪腫や粉瘤などを疑う所見や、外傷で撮影されている場合は、高頻度で見られる皮下血腫の有無、皮下に気腫がないかなどをチェックしていきます。

外傷で皮下血腫で見られた場合、そこが外傷のポイントであると予想することができます。

症例　90歳代女性　外傷

頭蓋骨

外傷の場合は骨折線の有無のチェックが必須です。骨折線は頭蓋骨の縫合線と紛らわしいことがあるので注意が必要です。

また、頭部の手術歴がある人では頭蓋骨にその痕が残っていますので、その有無を確認します。

骨を見る場合は、忘れずに骨条件に変えてから見るようにしましょう。

症例　60歳代男性　交通事故

頭蓋骨に２箇所骨折線を認めています。

関連記事：頭蓋骨の縫合線を頭部CT画像で正しく見分けるポイントとは？骨折との鑑別と正常解剖の理解

副鼻腔・鼻腔

副鼻腔とは、上顎洞、篩骨洞、蝶形骨洞、前頭洞を合わせた腔を指します。ここでは、副鼻腔や鼻腔に粘膜の肥厚がないか(副鼻腔炎や鼻炎の有無)を確認します。

また、特に副鼻腔において、ニボー像を呈する液貯留がある場合、急性副鼻腔炎、外傷の場合は血腫の可能性があります。外傷の場合は、CT値を測定することで血腫が混在していないかや、その周囲に骨折線がないかをチェックしましょう。

症例　30歳代　男性

側頭骨

両側の乳突蜂巣に空気がしっかりあるか(含気が良好であるか)を確認します。

• 液貯留がある場合→乳突蜂巣炎(慢性中耳炎)
• ニボー像を有する液貯留がある場合→急性中耳炎や外傷による血腫

の可能性があります。

また中耳の耳小骨周囲などに空気がしっかりあるかをチェックします。軟部陰影を認めた場合は中耳炎の可能性があります。

症例　80歳代女性

眼窩

眼球や周囲の外眼筋を左右差に注意を払いながらチェックします。

外傷の場合は眼球内に血腫がないかや、外眼筋に腫大がないか、骨折線がないかをチェックしましょう。

眼窩底骨折の場合は、横断像よりも冠状断像の方がわかりやすいことが多いので、眼球周囲に外傷のある場合は、冠状断像をチェックしましょう。

症例　60歳代女性

 

トルコ鞍

CTではなかなか難しいところではありますが、大きな腫瘍があった場合に気づけるように、正常ならばどのように見えるのかを知っておく必要があります。

症例　60歳代　男性

脳実質

続いて脳実質をチェックします。

大脳半球だけでなく、小脳、延髄、橋、中脳と撮影した範囲の脳実質をくまなく見ていきます。

この際に注意することは大脳は灰白質(大脳表面、大脳基底核)と白質からなり、

• 灰白質(大脳表面、大脳基底核)
• 白質

では灰白質の方がCT値が高く、より高吸収(白い！)であるということです。基底核の高さで測った正常例の灰白質/白質のCT値の比は平均1.32と報告されています(Choi 2008)。ただし同じ正常の脳でも、CT装置によってCT値は最大23%異なるため(Oh 2019)、CT値の絶対値よりも左右差やまわりとの比較を重視します。

左右を比較しながら、どこかでこのバランスが崩れているところはないか、本来の濃度よりも高吸収になっていたり、低吸収になっていたりするところはないかをチェックします。

上のように脳の皮質である灰白質の方が白質よりもやや高吸収（白い）ことがわかります。

本来の濃度よりも高吸収(白い)の場合

• 脳出血
• 脳腫瘍
• 石灰化

などの可能性があります。

脳出血の場合

脳出血は急性期のものであれば、非常に高吸収(白い)になりますので、一目瞭然ですが、時間が経過するにつれその吸収値は下がりますので（だんだん白さが失われる）注意が必要です。

出血を見たらその部位をチェックします。多くは高血圧による出血で、被殻、視床、小脳、脳幹部(特に橋)を中心に起こりますが、高血圧のほかアミロイドアンギオパチーが原因となり皮質下に起こることもあります。

症例　50歳代　男性

脳腫瘍の場合

脳腫瘍の中には高吸収を示すものがあります。特に、

• 悪性リンパ腫
• 髄芽腫
• 胚腫

は高吸収を示すことが多いことで知られています。

症例　70歳代　男性

石灰化の場合

石灰化は急性期出血よりもさらに高吸収を示し、一目瞭然です。多くは生理的な石灰化であり、起こりやすい部位をあらかじめ知っておく必要があります。

逆に異常な石灰化をきたすのは、腫瘍に伴う石灰化、慢性硬膜下血腫、結節性硬化症、Sturge-Weber症候群などがあります。

本来の濃度よりも低吸収(黒い)の場合

• 脳梗塞
• 脳腫瘍

などの可能性があります。

脳梗塞の場合

脳脊髄液と比較して同じくらいの低吸収域の場合、陳旧性(古い)の梗塞の可能性が高いですが、正常の脳実質と比較して少し低吸収域の場合、特に脳の浮腫を伴っていたり、腫大を伴っている場合は、新しい脳梗塞の可能性があります。急性期脳梗塞のCTにおける変化をearly CT signと言います。

詳細はこちら→脳梗塞はCTでわかるの？MRIの方がよい？

症例　80歳代男性

たとえば上の画像ですと、両側の基底核や左の視床に多数の低吸収域（黒い抜け）を認めます。いずれも古い梗塞(陳旧性脳梗塞)を疑う所見です。

脳腫瘍の場合

また転移性を含めて脳腫瘍を伴い周囲に浮腫性変化を伴っている場合は低吸収域に見えることがあります。(浮腫性変化は低吸収域に見えます。）

放線冠・半卵円中心などの深部白質の低吸収域

脳脊髄液と同じくらい明瞭に低吸収域の場合、陳旧性(古い)の梗塞を疑いますが、淡く低吸収域の場合は、大脳白質病変(慢性虚血性変化など)の可能性が高いです。

症例　70歳代女性

半卵円中心レベル及び放線冠レベルにおいて、深部白質に広範に淡い低吸収域を認めています。
慢性虚血性変化を疑う所見です。

側脳室周囲の低吸収域

PVL(periventricular lucency)と呼ばれます。MRIではT2WIやFLAIR像で同部位に高信号域として認め、PVH(periventricular high intensity)と呼ばれる部位に相当します。

これが起こる原因として、水頭症を伴う場合は、脳室上衣経由で脳脊髄液が脳実質に移行するためと言われています。

正常圧水頭症の評価においても、チェックする所見の一つと言えます。

症例　70歳代女性

両側の側脳室前角及び後角周囲を中心に淡い低吸収域あり。
PVL(periventricular lucency)を疑う所見です。水頭症は認めていません。

症例　80歳代男性

両側の側脳室前角周囲に淡い低吸収域あり。
PVL(periventricular lucency)を疑う所見です。水頭症は認めていません。

頭部CTの正常解剖：高さ(スライス)ごとのチェックポイント

頭部CTの横断像は、下(頭蓋底)から上(頭頂)へ順に見ていきます。高さごとに「何が見えるはずか」を知っておくと、異常に気づきやすくなります。

高さ(スライス)	見える主な構造	見落としやすい異常
後頭蓋窩(小脳・橋)	小脳半球・虫部、橋、第4脳室、小脳橋角槽、側頭骨(乳突蜂巣)	小脳出血・梗塞、第4脳室の圧排(骨のアーチファクトで見えにくい)
鞍上槽(脳底槽)・中脳	鞍上槽(星形・五角形の髄液腔)、中脳、脚間槽、迂回槽、シルビウス裂	くも膜下出血(脳槽が白く埋まる)、脳ヘルニアによる脳槽の消失
第3脳室・基底核	尾状核頭、被殻、淡蒼球、内包、視床、第3脳室、島皮質	被殻・視床出血、早期の脳梗塞(レンズ核・島皮質の輪郭が不明瞭になる)
側脳室体部	側脳室、放線冠、脳梁	水頭症(脳室拡大)、PVL、深部白質の低吸収域
半卵円中心・高位円蓋部	半卵円中心(白質)、大脳皮質と脳溝	薄い硬膜下血腫、高位のくも膜下出血、DESH(高位円蓋部の脳溝の狭小化)

脳梗塞の早期の評価では、中大脳動脈の領域を基底核の高さとその上の高さで10か所に分けて点数をつけるASPECTSが使われます(Barber 2000)。

急性期脳梗塞のearly CT sign(見え方の一覧)

• 皮質と白質の境目(皮髄境界)が不明瞭になる
• レンズ核(被殻・淡蒼球)の輪郭が不明瞭になる
• 島皮質の輪郭が消える(insular ribbon sign)
• 脳溝が狭くなる・消える(脳の腫れ)
• 中大脳動脈が血栓で白く見える(hyperdense MCA sign)

脳室・くも膜下腔

脳室

脳室では、側脳室、第3脳室、第4脳室、中脳水道をチェックしていきます。

• 不自然に拡張していないか
• 内部に腫瘍など本来存在しない構造がないか

をチェックしていきます。

脳室が拡張している場合、水頭症をきたしている場合があり、何か閉塞起点となるようなものがないかをチェックします。正常圧水頭症の場合、DESHと呼ばれる形態を示します。DESHとはくも膜下腔のアンバランスさのことで、Disproportionately Enlarged Subarachnoid-space Hydrocephalusの略です。

これは、上の方は脳が詰まっているのに、横側は空いているというアンバランスさのことです。

症例

両側シルビウス裂の脳の萎縮及び開大を認めています。にもかかわらず高位円蓋部は非常に密であり、DESH所見を認めています。正常圧水頭症を疑う所見です。

くも膜下腔

くも膜下腔では小脳橋角槽、鞍上槽(＝脳底槽)、シルビウス裂、大脳谷槽(Sylvius谷)、前大脳縦裂、四丘体槽、脚間槽、迂回槽などをチェックしていきます。

ここでのポイントは、くも膜下出血などを疑う高吸収域がないかをチェックすることはもちろん、

• 左右差の有無。
• 本来見えるべき脳脊髄液の黒さが保たれているか。

をチェックすることが重要です。特にある程度時間の経過した血腫は高吸収域として描出されないので、後者を意識することが大事です。逆に、発症6時間以内に撮影したCTはくも膜下出血の検出に非常に鋭敏で、カナダの多施設前向き研究では6時間以内に撮影された953例で感度100%でした。6時間以内のCTのメタ解析でも感度98.7%と報告されており、時間がたつほどCTの感度は下がる点を意識して読影することが大切です。

また、同時に特に外傷の場合は、硬膜下や硬膜外に血腫がないかをチェックしましょう。

頭部CTで見落としやすい出血と探し方

夜間の当直で研修医が読んだ頭部CT22,590件を翌朝に専門医が見直した検討では、読み違いのうち頭蓋内出血が141件あり、その中で見落としが多かったのは硬膜下出血(39%)とくも膜下出血(33%)でした。見落としやすい場所は、硬膜下出血では大脳鎌に沿った部分(傍鎌)か前頭部、くも膜下出血では脚間槽でした(Strub 2007)。

見落としやすい出血	見落としやすい場所	探し方
硬膜下血腫	大脳鎌に沿った細い帯、前頭部、頭蓋骨のすぐ内側	脳を見る表示のままだと骨の白さに紛れやすいので、表示の幅を狭めて見直す。冠状断・矢状断も確認する
くも膜下出血	脚間槽(中脳の前のすき間)、鞍上槽、シルビウス裂	脳槽の髄液の黒さが保たれているかを、左右で比べる
静脈洞血栓に伴う出血	皮質下(動脈の支配域に合わない場所)	上矢状静脈洞や横静脈洞が周囲より白くないかを見る

冠状断・矢状断を足す：外傷で撮った脳CTで、水平断だけで読んだ場合と、冠状断・矢状断を足した場合を比べた検討があります(急性硬膜下血腫100例と正常100例、読影者3人)。感度は75.7%から88.3%に、特異度は94.3%から98.3%に上がり、見落としは24.3%から11.7%に減りました。読影時間は中央値で89秒から125秒に延びましたが、有意な差ではありませんでした(Amrhein 2017)。

貧血があっても白い部分を探す：貧血のある患者で、等吸収〜低吸収の急性硬膜下血腫が報告されています。ただし109例の検討では、貧血のある患者の急性硬膜下血腫にも、急性期には全例で高吸収の部分があり、貧血だけでは均一な低吸収の急性硬膜下血腫は説明できないとされました(Duy 2019)。硬膜下の影が灰色に見えても、一部に白い部分がないかを探します。

静脈洞が白くないか：皮質下の出血が動脈の支配域に合わないときは、脳静脈洞血栓症も考え、静脈洞が周囲より白くないかを確認します。

※頭を強く打った後の強い頭痛・嘔吐・意識がぼんやりするなどの症状があるときは、早めに医療機関を受診してください。

最後に

以上のように系統立って頭部CTを見ていくと見落としが少なくなります。

1. まず検査の目的を確認する。
2. 軟部、頭蓋骨、顔面骨、副鼻腔、側頭骨、眼窩、トルコ鞍をチェック。
3. 脳実質をチェック。
4. 脳室・くも膜下腔をチェック。

この順番で(慣れてくれば同時に)チェックしていきましょう。

頭部CTの見方でよくある疑問(Q&A)

Q. 頭部CTで白い部分・黒い部分は何を意味しますか？
A. 白い(高吸収)のは骨・石灰化・新しい出血など、黒い(低吸収)のは髄液・脂肪・空気・時間のたった脳梗塞やむくみです。出血は時間がたつと白さが薄れていくため、「白くない=出血がない」とは限りません。

Q. 頭部CTとMRIはどう使い分けますか？
A. CTは短時間で撮れて出血や骨折がわかりやすいため、救急や頭のけがでまず行います。発症早期の脳梗塞や小さな病変はMRI(拡散強調像など)の方が見つけやすく、目的に応じて使い分けます。

Q. CTで異常なしなら、くも膜下出血は否定できますか？
A. 発症6時間以内のCTは感度が高い(メタ解析で98.7%：Dubosh 2016)一方、時間がたつほど感度は下がります。症状が強いときは、医師の判断で追加の検査が行われます。

Q. 頭部CTの読影で見落としを減らすコツは？
A. 毎回同じ順番(目的確認→脳の外側→脳実質→脳室・脳槽)で見ること、左右を比べること、骨は骨条件で見直すことです。上の表のように高さごとに「見えるはずの構造」を確認するのも有効です。

Q. 頭部CTで薄い硬膜下血腫を見落とさないコツは？
A. 骨のすぐ内側と大脳鎌に沿った部分を、表示の幅を狭めた画像で見直します。冠状断・矢状断を足すと見落としが減ったという報告があります(Amrhein 2017)。

Q. 頭部CTで出血を見落としやすいのはどこですか？
A. 研修医の読影を専門医が見直した検討では、見落とされた頭蓋内出血は硬膜下出血(傍鎌・前頭部)とくも膜下出血(脚間槽)が多くを占めました(Strub 2007)。

あわせて読みたい：頭部CTの解剖

あわせて読みたい：頭部MRIの読み方

参考文献

1. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet. 2000;355(9216):1670-4. PubMed
2. Hashimoto M, Ishikawa M, Mori E, et al. Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme: a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Res. 2010;7:18. PubMed
3. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. PubMed
4. Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein AA, et al. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016;47(3):750-5. PubMed
5. Choi SP, Park HK, Park KN, et al. The density ratio of grey to white matter on computed tomography as an early predictor of vegetative state or death after cardiac arrest. Emerg Med J. 2008;25(10):666-9. PubMed
6. Oh JH, Choi SP, Wee JH, et al. Inter-scanner variability in Hounsfield unit measured by CT of the brain and effect on gray-to-white matter ratio. Am J Emerg Med. 2019;37(4):680-684. PubMed
7. Amrhein TJ, Mostertz W, Matheus MG, et al. Reformatted images improve the detection rate of acute traumatic subdural hematomas on brain CT compared with axial images alone. Emerg Radiol. 2017;24(1):39-45. PubMed
8. Strub WM, Leach JL, Tomsick T, et al. Overnight preliminary head CT interpretations provided by residents: locations of misidentified intracranial hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(9):1679-82. PubMed
9. Duy L, Badeeb A, Duy W, et al. CT Attenuation of Acute Subdural Hematomas in Patients with Anemia. J Neuroimaging. 2019;29(4):536-539. PubMed