多発肺結節の鑑別診断｜結節影・腫瘤影・浸潤影とは？胸部CTで肺に影と言われたら

先に結論：肺結節・腫瘤影・浸潤影とは？多発するときに考える病気

• CTやレントゲンの「肺の影」は形で呼び分けます。結節影＝3cm以下の丸い影、腫瘤影＝3cmを超える丸い影、浸潤影(コンソリデーション)＝肺の空気が液体などに置きかわった、境界のはっきりしない濃い影(肺炎に多い)です
• 影が多発しているときは、①腫瘍(転移性肺腫瘍・悪性リンパ腫など)、②感染症(敗血症性塞栓・結核・非結核性抗酸菌症・真菌など)、③肉芽腫などの炎症(サルコイドーシス・多発血管炎性肉芽腫症＝GPA・リウマチ結節など)、④その他(器質化肺炎・好酸球性肺炎など)に分けて考えます
• 見分けるには、大きさ・数・分布(胸膜の近く、上肺など)・空洞の有無・石灰化・以前の画像との比較と、発熱やがんの既往などの情報を合わせます

※健診で「肺に影がある」と言われたら、自己判断せず精密検査を受けてください。

多発肺結節とは？結節影・腫瘤影・浸潤影の違い

多発肺結節は、肺の中に丸い影(結節)が2個以上、ときに数え切れないほど散らばっている状態を指す画像の言葉で、病名ではありません。結節影・腫瘤影・浸潤影の違いは冒頭の「先に結論」のとおりです(Hansell 2008)。

多発結節は「分布」で見分ける

多発結節の鑑別では、結節が肺のどこに並んでいるか(二次小葉の中での位置)が大きな手がかりになります。

分布	CTでの特徴	考える病気
小葉中心性	胸膜から少し離れて、細い気管支の先にそろって並ぶ。木の芽のような分岐状の影(tree-in-bud)を伴うことも	気道の感染(結核・非結核性抗酸菌症など)、過敏性肺炎、誤嚥
リンパ路性	胸膜・葉間・気管支血管束に沿って数珠状に並ぶ	サルコイドーシス、癌性リンパ管症、塵肺
ランダム	胸膜の近くにも中心にもばらばらに分布し、下肺・末梢に多い	血行性の転移、粟粒結核、真菌の血行性散布

このほか、空洞があれば敗血症性塞栓・GPA・扁平上皮癌の転移・結核など、石灰化があれば陳旧性肉芽腫や過誤腫などを考えます。

胸部CTにおける多発肺結節・腫瘤影・浸潤影の鑑別診断

胸部CTにおいて多発肺結節・腫瘤影・浸潤影を呈する疾患は

• 腫瘍性
• 感染性
• 非感染性肉芽腫
• その他

に大きく分けることができます。なお、偶然見つかった肺結節の経過観察は、2017年に改訂されたFleischner Societyガイドラインに沿って決めるのが一般的です。この改訂では定期的な経過観察を要する最小サイズが引き上げられ、多発結節に対する推奨も新たに示されました。

腫瘍性

• 転移性肺腫瘍
• 悪性リンパ腫（MALT lymphomaなど）
• 浸潤性粘液性腺癌
• リンパ増殖性疾患(リンパ腫様肉芽腫症：LYG（lymphomatoid granulomatosis)など)
• 過誤腫
• 喉頭乳頭腫
• 転移性平滑筋腫
• 同時多巣性肺腫瘍(多発する肺腺癌〔上皮内腺癌・微少浸潤性腺癌など、旧称:細気管支肺胞上皮癌〕、Kaposi肉腫、カルチノイド)
• 類上皮血管内皮腫

リンパ腫様肉芽腫症(LYG)は、EBウイルスが関わるまれなリンパ増殖性疾患で、ほとんどの例で肺に病変があり、両肺の多発結節として見つかるのが特徴です。皮膚・中枢神経・腎臓にも病変ができることがあり、悪性度(グレード)によって治療方針が変わります(Roschewski 2012)。画像だけでは転移や血管炎などと区別できず、診断には生検が必要です。

感染性

• 陳旧性(結核性)肉芽腫
• 非結核性抗酸菌症
• 敗血症性塞栓症(多発肺膿瘍)
• 肉芽腫性感染症：肺結核、真菌感染（クリプトコッカスなど）、ヒストプラズマ、ノカルジア
• 寄生虫(包虫症)
• ウイルス感染症(水痘肺炎など)

症例　60歳代男性　発熱・呼吸困難

右上下葉末梢に結節影を２箇所認めています。

上葉のものは空洞形成あり。

敗血症性肺塞栓症と診断され、加療されました。

非感染性肉芽腫症

• リウマチ結節(Caplan症候群)
• サルコイドーシス
• 多発血管炎性肉芽腫症(旧Wegener肉芽腫症)
• 塵肺(PMF)
• アミロイドーシス
• 肺梗塞

症例　70歳代男性　Wegener肉芽腫（GPA）

両側肺野末梢に多発浸潤影あり。周囲にすりガラス影(halo)あり。

GPAと診断されました。

その他

• 子宮内膜症
• splenosis
• 多発性肺動静脈奇形(Osler-Weber-Rendu症候群)
• アミロイドーシス
• 粘液栓
• 特発性器質化肺炎（多発浸潤影の場合）
• 慢性好酸球性肺炎（多発浸潤影の場合）

多発肺結節でよくある疑問(Q&A)

Q1. 肺に結節が多発していると言われました。がんの転移ですか？

転移のこともありますが、昔の感染の痕(陳旧性肉芽腫)、非結核性抗酸菌症、小さなリンパ節など良性のものも多くあります。大きさ・分布・形・以前の画像との比較、がんの既往などを合わせて判断します。

Q2. 多発結節はすぐに検査(生検)が必要ですか？

偶然見つかった小さな結節は、CTで経過を見ることが多く、Fleischner Societyの2017年ガイドラインには多発結節についての推奨も含まれています(MacMahon 2017)。発熱や体重減少など症状がある場合や、がんの治療中の場合は、早めに主治医に相談してください。

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参考文献

1. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722. PubMed
2. Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011;6(2):244-85. PubMed
3. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228-243. PubMed
4. Nicholson AG, Tsao MS, Beasley MB, et al. The 2021 WHO Classification of Lung Tumors: Impact of Advances Since 2015. J Thorac Oncol. 2022;17(3):362-387. PubMed
5. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11. PubMed
6. Roschewski M, Wilson WH. Lymphomatoid granulomatosis. Cancer J. 2012;18(5):469-474. PubMed