免疫不全の肺炎の画像診断の特徴は？

先に結論：免疫不全患者の肺炎の画像

免疫不全の人の肺炎は胸部X線で写らないことが多く、HRCTはX線より早く・多く見つけます。好中球減少の発熱でX線が正常でもHRCTを撮る意義があります
免疫不全の種類で原因が変わり、好中球減少=細菌・アスペルギルスなどの真菌、細胞性免疫低下(HIV・ステロイド・移植)=ニューモシスチス・CMV・結核などを考えます
すりガラス影が多く、進行が速く、複数の感染の合併もあるため、CTでBALや生検の部位を決め、早く病原体を確かめます

免疫不全の肺炎のHRCTの適応・目的は？

ニューモシスチス肺炎(PCP)の早期は単純X線では検出困難。
侵襲性アスペルギルス症の初期では、Xpが正常のことがある。
HRCTはXpに比べて約5日早く肺炎を検出(Heussel 1997)。
HRCTで所見がなければ、その後7日以内に胸部X線で肺炎が出現する確率は約5%と低い。(Heussel 1997)
好中球減少者で不明熱があり、Xpで異常所見のない患者は積極的にHRCTを施行すべき。胸部X線が正常な発熱性好中球減少患者112例(HRCT 188検査)の前向き研究では、HRCTの肺炎検出の感度は87%、陰性的中率は88%(移植患者では97%)で、X線だけで経過をみるより約5日早く診断できました。一方、特異度は57%と低く、HRCTの所見だけで肺炎と決めつけずBALなどで確認することが大切です。
気管支肺胞洗浄(BAL)、経気管支肺生検(TBLB)の施行部位の決定。

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このように免疫不全患者にはCTを撮影する意義はより大きいですし、CT撮影が遅れることが命取りにもなります。

免疫能低下患者における胸部異常陰影の特徴

Xp上、異常所見が認められない、あるいは非特異的な所見であることが多い。
HRCTではすりガラス様高吸収域GGAの出現頻度が高い。
陰影の進展が急速である。
合併感染(PCPとCMVの合併など)もみられる。

症例　40歳代男性　AIDS患者、入院中に呼吸困難が出現

ニューモシスチス肺炎 CT 横断像(肺野条件)
引用：Radiopaedia(Pneumocystis pneumonia)

両肺に広くすりガラス影が広がり、その上に小葉間隔壁の肥厚が重なって、メロンの皮のような crazy paving pattern を呈しています。この症例では両側胸水も指摘されています。気管支肺胞洗浄でニューモシスチス肺炎と確定した症例です。

ニューモシスチス肺炎(PCP)のCT所見

最も多いのは両肺のびまん性すりガラス影で、浸潤影・結節・嚢胞・気胸もみられます(Kanne 2012)
72例の検討では胸部X線が正常の人が32.4%いました。HIV陽性ではモザイク状の濃淡や嚢胞が、HIV陰性(移植・ステロイドなど)では浸潤影や胸水が多くみられました(Parra-Fariñas 2026)

CTのパターンから考える病原体

CT所見	考える病原体
均一なすりガラス影・上肺優位・モザイク状	ニューモシスチス(CMVより多い Vogel 2007)
すりガラス影＋浸潤影＋小結節の混在	CMV肺炎(Franquet 2003)
大きな結節＋周りのすりガラス影(halo sign)	侵襲性アスペルギルス症(235例中61% Greene 2007)

所見は重なることも多く、最終的にはBALなどで病原体を確かめます。

免疫低下のタイプ別：まず何を考えるか

免疫不全の肺炎では、どの免疫が落ちているかによって、考える病原体が変わります。RadioGraphicsの総説でも、免疫低下の種類は鑑別に入れる日和見病原体を決める重要な要素とされています(Arora 2025)。

免疫低下のタイプ	主な背景	まず考える肺の感染症	CTでの手がかり
好中球減少	癌化学療法、造血幹細胞移植	細菌、真菌(アスペルギルスなど)、ウイルス(Arora 2025)	大きな結節＋周囲のすりガラス影(halo sign)は、侵襲性アスペルギルス症を強く疑う所見。逆halo signやhypodense signはムコール症で典型的(Alexander 2021)
細胞性免疫低下	HIV、ステロイド、免疫抑制剤、臓器移植、造血器悪性腫瘍	ニューモシスチス、CMV、結核、真菌、細菌	ニューモシスチスは均一なすりガラス影・上肺優位・モザイク状、CMVは小結節や境界不明瞭なすりガラス影・浸潤影(Vogel 2007)
液性免疫低下	癌化学療法、脾摘	細菌感染	細菌性肺炎の像(浸潤影など)。HIV患者の細菌性肺炎でも、肺炎球菌が最も多い原因菌(Chou 2014)

好中球減少：胸部X線が正常でもHRCTで肺炎が見つかります。HRCTで病変の場所を特定し、気管支肺胞洗浄など病原体を調べる検査の部位決めに使います。浸潤影の形からは、通常の細菌、非定型の細菌、真菌のおおよその見当がつきます(Heussel 2004)。
造血幹細胞移植後：肺の合併症は、移植前後の免疫状態を反映する予測しやすい時間経過をたどります(Peña 2014)。移植からの経過日数もあわせて確認します。
HIV：先進国では、細菌性肺炎がニューモシスチス肺炎より多くなっています。結核の画像パターンはCD4数によって変わります(Chou 2014)。
HIV陰性の免疫不全：ニューモシスチス肺炎は移植やステロイドなどでも起こり、72例の検討では呼吸器の合併感染が63.9%にみられました。ただし合併感染の有無で、CT所見には有意な差がありませんでした(Parra-Fariñas 2026)。
非癌の患者：侵襲性アスペルギルス症やムコール症が、結節を作らない浸潤影やすりガラス影として見えることがあります(Alexander 2021)。

免疫を下げる治療中の方やHIV感染のある方で、発熱・咳・息苦しさが続くときは、胸部X線が正常でも自己判断せず、早めに主治医に相談してください。

免疫不全の種類と感染症

好中球減少：癌化学療法、造血幹細胞移植→細菌、真菌感染
細胞性免疫低下：HIV感染、造血器悪性腫瘍、ステロイド、免疫抑制剤、癌化学療法、臓器移植→細菌、真菌感染、結核、PCP、CMV肺炎
液性免疫低下：癌化学療法、脾摘→細菌感染

免疫不全の肺炎でよくある疑問(Q&A)

Q. 胸部X線が正常なら、肺炎は否定できますか。
A. 否定できません。発熱が続く好中球減少患者112例のHRCT 188検査では、X線は全例正常でしたが、HRCTで肺炎を示したのは60%でした(Heussel 1999)。胸部X線で見落としやすい場所もあわせてご覧ください。

Q. HRCTが正常なら安心できますか。
A. 陰性的中率は88%(移植患者で97%)と高く、HRCTが正常なら7日以内に胸部X線で肺炎が出る確率は約5%と低いですが、ゼロではありません(Heussel 1999、Heussel 1997)。

Q. CTだけで病原体は決められますか。
A. 決められません。HRCTの特異度は57%にとどまり、所見も重なります。CMV肺炎32例では、すりガラス影が66%、結節が59%、浸潤影が59%と混在していました(Franquet 2003)。BALなどで病原体を確かめます。

Q. halo signがあればアスペルギルスですか。
A. 侵襲性アスペルギルス症235例では、61%にhalo signがありました(Greene 2007)。適切な臨床背景ではアスペルギルス症を強く疑う所見ですが、CTパターンだけで確定はできません(Alexander 2021)。

各論

薬剤性肺炎
細菌性肺炎
敗血症性肺塞栓
ノカルジア症
肺真菌症(特にアスペルギルス症)　semi-invasive aspergillosis、invasive pulmonary aspergillosis
カンジダ症
白血病・悪性リンパ腫浸潤
ニューモシスチス肺炎(PCP)
CMV肺炎
肺結核、粟粒結核
肺出血

参考文献

Heussel CP, Kauczor HU, Heussel G, et al. Early detection of pneumonia in febrile neutropenic patients: use of thin-section CT. AJR Am J Roentgenol. 1997;169(5):1347-53. PubMed
Heussel CP, Kauczor HU, Ullmann AJ. Pneumonia in neutropenic patients. Eur Radiol. 2004;14(2):256-71. PubMed
Heussel CP, Kauczor HU, Heussel GE, et al. Pneumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood stem-cell transplant recipients: use of high-resolution computed tomography. J Clin Oncol. 1999;17(3):796-805. PubMed
Grover SB, Grover H, Antil N, et al. Imaging Approach to Pulmonary Infections in the Immunocompromised Patient. Indian J Radiol Imaging. 2022;32(1):81-112. PubMed
Kanne JP, Yandow DR, Meyer CA. Pneumocystis jiroveci pneumonia: high-resolution CT findings in patients with and without HIV infection. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(6):W555-61. PubMed
Parra-Fariñas R, Infante-Armisen J, Cifrián-Casuso P, et al. Computed Tomography Patterns of Pneumocystis jirovecii Pneumonia According to Immune Status. Diagnostics (Basel). 2026;16(11):1593. PubMed
Vogel MN, Brodoefel H, Hierl T, et al. Differences and similarities of cytomegalovirus and pneumocystis pneumonia in HIV-negative immunocompromised patients thin section CT morphology in the early phase of the disease. Br J Radiol. 2007;80(955):516-23. PubMed
Franquet T, Lee KS, Müller NL. Thin-section CT findings in 32 immunocompromised patients with cytomegalovirus pneumonia who do not have AIDS. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(4):1059-63. PubMed
Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW, et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9. PubMed
Arora S, Walker SM, Cummings KW, et al. Pneumonia in Immunocompromised Patients. Radiographics. 2025;45(12):e250021. PubMed
Alexander BD, Lamoth F, Heussel CP, et al. Guidance on Imaging for Invasive Pulmonary Aspergillosis and Mucormycosis: From the Imaging Working Group for the Revision and Update of the Consensus Definitions of Fungal Disease from the EORTC/MSGERC. Clin Infect Dis. 2021;72(Suppl 2):S79-S88. PubMed
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Peña E, Souza CA, Escuissato DL, et al. Noninfectious pulmonary complications after hematopoietic stem cell transplantation: practical approach to imaging diagnosis. Radiographics. 2014;34(3):663-83. PubMed