肺結核の分類(学会分類・病型)｜一次結核・二次結核と病変部位、レントゲン所見

先に結論：肺結核の分類

肺結核は、はじめて感染してそのまま発病する一次結核(子どもや免疫の弱い人)と、以前の感染が年月を経て再び活動する二次結核(大人の大部分)に分けられます
病変の場所により結核性肺炎・気管支結核・胸膜炎・結核腫・粟粒結核などがあり、粟粒結核は血液に乗って全身に広がった重症型です。リンパ節の石灰化は過去の感染の跡で、発病を意味するとは限りません
日本の胸部X線(レントゲン)の記載では、日本結核病学会の病型分類(学会分類)で病側・病型・拡がりを記号で書きます

既感染患者に発症するもの。
既感染は多くの場合発症しておらず、不顕性感染と言われる。
縦隔などリンパ節に石灰化しているものは既往を示すものであり、必ずしも発症したことを意味しない。なお、一次結核・二次結核という従来の画像の区別は見直されており、画像所見は感染からの経過時間よりも宿主の免疫状態に左右されるとされます。免疫が低下した人では、粟粒型や一次結核に似た型、非典型的な像が多くなります。

一次結核(結核初感染)一次結核は感染後まもなく発病するもので、子どもや免疫の低下した人に多く、リンパ節腫大・浸潤影・胸水を示します。これに対し二次結核は長い潜在感染のあとに発病し、空洞・浸潤影・小葉中心性結節を示します。

肺結核の分類:発病の経過(一次結核・二次結核)、部位(結核性肺炎・気管支結核・胸膜炎や心膜炎・胸壁穿孔性膿胸・結核腫・粟粒結核)

結核菌に感染しても多くの人は発病せず、菌が体内にとどまったままの状態が続きます。これを潜在性結核感染(latent tuberculosis infection:LTBI)、いわゆる不顕性感染といい、人にうつすことはありません⁵⁾。
潜在性結核感染の一部は、加齢や免疫の低下(糖尿病・免疫抑制薬・HIVなど)をきっかけに後から発病し、これが二次結核にあたります。
過去の結核が治った跡は陳旧性肺結核(old TB、old tbc)と呼ばれ、肺尖部の線維化・石灰化結節・胸膜の肥厚や石灰化、肺門・縦隔リンパ節の石灰化として見えます。活動性かどうかは、以前の画像との比較や喀痰検査で判断します。

日本では、胸部X線写真の所見を病側・病型・拡がりの記号を組み合わせて書く、日本結核病学会の病型分類(学会分類)が使われています。各記号の定義や基準は、学会の分類で確認してください。

両側の肺尖部に、壁の厚い空洞が見られ、右側の空洞のほうが大きくなっています。周囲には小結節や分岐状の粒状影(tree-in-bud)が散らばっており、気管支を通じて広がった活動性の結核を示します。喀痰の抗酸菌塗抹とGeneXpertで結核と確定した二次結核の典型像です。

参考文献

Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(3):834-844. PubMed
Skoura E, Zumla A, Bomanji J. Imaging in tuberculosis. Int J Infect Dis. 2015;32:87-93. PubMed
Nachiappan AC, Rahbar K, Shi X, et al. Pulmonary Tuberculosis: Role of Radiology in Diagnosis and Management. Radiographics. 2017;37(1):52-72. PubMed
Burrill J, Williams CJ, Bain G, et al. Tuberculosis: a radiologic review. Radiographics. 2007;27(5):1255-73. PubMed
Getahun H, Matteelli A, Chaisson RE, et al. Latent Mycobacterium tuberculosis infection. N Engl J Med. 2015;372(22):2127-35. PubMed