肺炎の全体像と鑑別すべき非感染性疾患

先に結論：肺炎と鑑別すべき非感染性疾患

• 肺炎に見えて抗菌薬が効かないときは、浸潤影なら器質化肺炎(COP)・慢性好酸球性肺炎・浸潤性粘液腺癌・悪性リンパ腫・放射線肺臓炎・薬剤性肺障害を考えます
• すりガラス影が主体なら、急性好酸球性肺炎・急性間質性肺炎・肺水腫・肺胞出血・薬剤性肺障害が鑑別です
• 小葉中心性の粒状影・分岐状影や区域性の分布は感染(細菌性肺炎)を、胸膜下・気管支血管束に沿う分布などは非感染性を疑う手がかりです
• 非感染性肺炎は、病原体ではなく免疫の反応・薬・放射線などで肺に炎症が起こるものの総称です

肺炎の全体像

主な非感染性肺炎の見分けの手がかり

病気	CTの手がかり
特発性器質化肺炎	胸膜下・気管支血管束周囲の浸潤影(Lee 1994)、下葉優位・reversed halo sign(Mehrian 2017)
慢性好酸球性肺炎	上葉優位・すりガラス影、喘息や好酸球増多(Mehrian 2017)
急性好酸球性肺炎	両側すりガラス影(全例)、小葉間隔壁肥厚90%、胸水79%(Daimon 2008)

肺炎と鑑別すべき疾患

肺胞性肺炎との鑑別：

• 特発性器質化肺炎(COP:cryptogenic organizing pneumonia)
• 慢性好酸球性肺炎(CEP:chronic eosinophilic pneumonia)
• 浸潤性粘液腺癌(invasive mucinous adenocarcinoma)
  
• 悪性リンパ腫(malignant lymphoma)
• 放射線肺臓炎(radiation pneumonitis)
• 器質化肺炎類似型薬剤性肺障害

すりガラス影主体で主にウイルス性肺炎との鑑別：

• 急性好酸球性肺炎(AEP:acute eosinophilic pneumonia)
• 急性間質性肺炎(AIP:acute interstitial pneumonia)
• 肺水腫
• びまん性肺胞出血
• 薬剤性肺障害

急性間質性肺炎

・病理学的にはびまん性肺胞傷害(DAD)を示す(Ichikado 2014)。ウイルス性肺炎でもDADがみられることがあり、CT所見も重なるため(Kim 2002)、画像だけでの鑑別は困難。

・高吸収域の中に牽引性気管支拡張が出てくると、線維化の時期へ進んだサインとされる(Ichikado 2014)。

感染か非感染性かの鑑別に重要なCT所見

より感染を疑う所見

• 小葉中心性陰影および気道内粘液栓による分岐状影。
• 区域性分布、区域気管支を中心とした楔形のコンソリデーション。

ただしウイルス性肺炎でも似た所見がみられます(Kim 2002)。発熱や息苦しさが続くときは医療機関を受診してください。

参考文献

1. Franquet T. Imaging of Community-acquired Pneumonia. J Thorac Imaging. 2018;33(5):282-294. PubMed
2. Hochhegger B, Zanon M, Altmayer S, et al. COVID-19 mimics on chest CT: a pictorial review and radiologic guide. Br J Radiol. 2021;94(1118):20200703. PubMed
3. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(6):733-48. PubMed
4. Roberton BJ, Hansell DM. Organizing pneumonia: a kaleidoscope of concepts and morphologies. Eur Radiol. 2011;21(11):2244-54. PubMed
5. Lee KS, Kullnig P, Hartman TE, et al. Cryptogenic organizing pneumonia: CT findings in 43 patients. AJR Am J Roentgenol. 1994;162(3):543-6. PubMed
6. Mehrian P, Doroudinia A, Rashti A, et al. High-resolution computed tomography findings in chronic eosinophilic vs. cryptogenic organising pneumonia. Int J Tuberc Lung Dis. 2017;21(11):1181-1186. PubMed
7. Daimon T, Johkoh T, Sumikawa H, et al. Acute eosinophilic pneumonia: Thin-section CT findings in 29 patients. Eur J Radiol. 2008;65(3):462-7. PubMed
8. Ichikado K. High-resolution computed tomography findings of acute respiratory distress syndrome, acute interstitial pneumonia, and acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Semin Ultrasound CT MR. 2014;35(1):39-46. PubMed
9. Kim EA, Lee KS, Primack SL, et al. Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. Radiographics. 2002;22 Spec No:S137-49. PubMed