放射線肺臓炎(放射線肺炎)・放射線肺線維症とは？時期・グレードとCT画像所見(照射野に一致する陰影)

先に結論：放射線肺臓炎(放射線肺炎)・放射線肺線維症とは

• 放射線肺臓炎は、肺がん・乳がん・食道がんなどの放射線治療で、照射された範囲の肺に炎症が起こるものです。多くは照射後数か月のうちに、咳・息切れ・発熱などで現れ(CTの変化は3〜4か月ごろが最大)、炎症がおさまったあとは放射線肺線維症(照射範囲が硬く縮む)へ移っていきます(1年ほどで安定)
• CTでは、照射野(放射線を当てた形)に一致した、解剖の区域に沿わない直線的な境界のすりガラス影・浸潤影が特徴で、線維化期には容積減少・牽引性気管支拡張が見られます。乳がん照射後には照射野外に器質化肺炎が出ることもあります
• 重症度は CTCAE のグレードで表し、グレード1＝症状なし(画像のみ)、2＝症状あり・治療が必要、3＝酸素が必要な高度の症状、4＝命にかかわる(人工呼吸など)、5＝死亡です。症状のある場合はステロイド治療が検討されます
• 照射後の肺の陰影が放射線肺臓炎か、感染・がんの再発や進行・免疫チェックポイント阻害薬の肺臓炎かは、「陰影の場所が照射野に一致するか」「出る時期」「治療薬の履歴」で見分けます。判断がつかないときは主治医・放射線科医が経過とPETなどを合わせて判断します
• 「放射線肺炎」「放射性肺臓炎」「放射線性肺臓炎」はいずれも同じ病気を指す呼び方で、英語ではradiation pneumonitisです

放射線肺臓炎(radiation pneumonitis)

• 放射線照射後に生じる肺の障害。
• 安全といえる線量の境目はなく、照射される肺の体積と線量が増えるほど起こりやすい。症候性肺臓炎のリスクを20%以下に抑える目安として、V20 30〜35%以下、平均肺線量20〜23Gy以下が示されている(Marks 2010)。
• 照射後数か月で照射野に一致した部位にすりガラス影→続いて浸潤影が出現する。IMRT後の非小細胞肺癌131例のCT解析では、正常肺のCT濃度の上昇は3〜4か月で最大となった(Bernchou 2013)。
• ただし、照射野外に陰影が出現することがある。
• 放射線線維症(radiation fibrosis)は肺臓炎に続いて進み、同じ検討ではCT濃度は12か月を超えるころに安定した(Bernchou 2013)。
• 頻度や重症度は、照射された肺の容量、総線量、照射回数、間隔、併用する化学療法、基礎疾患としての間質性肺炎の有無に関連する。
• 照射からかなり時間がたったあとでも、抗がん剤や免疫療法などをきっかけに、以前照射した範囲に再び炎症が起こることがある(radiation recall pneumonitis)(Jo 2024)。

特徴的な部位の放射線肺障害¹⁾

• 前胸壁胸膜下→乳癌の原発巣照射後
• 病変側肺尖部→乳癌の腋窩照射後
• 両側肺尖部→頚部悪性腫瘍照射後
• 縦隔周囲→悪性リンパ腫、食道癌照射後

特異な放射線肺臓炎

• 乳癌の照射後に照射野外あるいは対側肺に斑状の非区域性多発性陰影を示すことがある(放射線治療後の器質化肺炎(OP))。日本の調査では乳房温存療法後の約1.8%に生じ、照射終了後6か月以内に出現した(Ogo 2008)。ステロイドで改善するが、減量中や中止後に再燃することがある(Takigawa 2000)。
• 化学療法の併用例などでは、放射線肺臓炎の出現時期が早まったり、照射野外にまで陰影が広がることがある。
• 3次元原体照射では、線量分布に一致して円形ないし不整形の陰影を呈することがある。一方、遅れて出現・増大する胸水、新たな浸潤影・腫瘤・空洞、線維化した領域の中の気管支の閉塞は、放射線肺障害の経過としては非典型であり、感染や再発を疑う手がかりとなる。CTにPETの代謝情報を組み合わせると、放射線による変化と残存・再発腫瘍の区別に役立つ。

放射線肺臓炎と放射線肺線維症の違い(時期とCT所見)

	放射線肺臓炎(急性期)	放射線肺線維症(晩期)
時期	照射後数か月。CTの変化は3〜4か月ごろが最大	肺臓炎に続いて進み、1年ほどで安定
CT所見	照射野に一致したすりガラス影・浸潤影	容積減少・牽引性気管支拡張・瘢痕

症例　40歳代女性　左乳癌温存療法術後→放射線治療後

半年後…

症例　60歳代　女性　右乳癌術後、最終放射線治療より8ヶ月経過 OP疑い

 

起こりやすい人

放射線肺臓炎は、照射を受けた人の全員に起こるわけではありません。照射前から肺に間質性の変化(間質性肺炎など)がある人で重くなりやすいことが知られています。肺がんの放射線治療を受けた111例の研究では、重い放射線肺臓炎が15.3%に起こり、治療前に肺の間質性変化があった人の割合が、重い肺臓炎のある群で47.1%、ない群で5.3%でした。重い肺臓炎は照射野の外に広がることがあり、両側にも出ます(Makimoto 1999)。

化学療法との併用も関係します。化学放射線療法を受けた非小細胞肺癌836人の個別患者データのメタ解析では、症状のある肺臓炎は29.8%、致死的な肺臓炎は1.9%でした。症状のある肺臓炎は、照射された肺の体積・線量に関する指標のほか、カルボプラチン・パクリタキセルによる化学療法の併用で多く、高齢でこの化学療法を受けた人で最も危険が高いと報告されています(Palma 2013)。

放射線肺臓炎と、よく似た病気の見分け方

放射線治療のあとに肺に陰影が出たとき、放射線肺臓炎だけでなく、次の病気も考えます。

考える病気	見分ける手がかり
放射線肺臓炎	陰影が照射野の範囲におさまる。急性期はすりガラス影や浸潤影、晩期は容積減少・牽引性気管支拡張・瘢痕(Choi 2004)。ただし、斜めからの照射や3次元原体照射などの新しい照射方法では、典型的な形にならないことがある(Choi 2004)
感染(肺炎)	放射線肺障害の典型的な経過から外れる所見(後から出る胸水、新たな浸潤影や空洞など)があるとき、また発熱・炎症反応の上昇があるときに考える。感染は放射線肺障害と紛らわしいことがある(Choi 2004)
がんの再発・進行	経過の中で遅れて出現・増大する胸水、新たな浸潤影・腫瘤・空洞、線維化した領域の中の気管支の閉塞は、放射線肺障害の経過としては非典型で、再発や感染を疑う手がかり。PETなどの代謝の画像を合わせると区別に役立つ(Choi 2004, Larici 2011)
免疫チェックポイント阻害薬による肺臓炎	薬の開始後に出る。パターンは器質化肺炎型、非特異性間質性肺炎型、過敏性肺炎型など、照射野に限らず多様(Kalisz 2019)。詳細は免疫チェックポイント阻害薬による肺臓炎で解説
放射線リコール肺臓炎	照射から時間がたったあと、抗がん剤や免疫チェックポイント阻害薬をきっかけに、以前照射した範囲に再び陰影が出る。免疫チェックポイント阻害薬を受けた照射歴のある80例の解析では、18.8%にみられ、放射線治療終了から中央値450日後に出現した。免疫チェックポイント阻害薬の肺臓炎が33.3%に伴っていた(Cousin 2021)

陰影の場所、時期、使っている薬、症状の経過を合わせて考えます。「照射野に一致しているから放射線肺臓炎」「照射野から外れているから別の病気」と決めつけず、経過を追って判断することが大切です。

放射線治療のあとに咳・息切れ・発熱などが続く場合は、治療を受けた医療機関に早めに相談してください。

放射線肺臓炎でよくある疑問(Q&A)

Q. 放射線治療のあと、照射した場所の肺が白くなりました。肺炎ですか？
A. 照射した範囲に一致して、すりガラス影や浸潤影が数か月以内に出るのは、放射線肺臓炎の典型的な経過です(Choi 2004)。ただし、感染や再発が重なることもあるため、咳・息切れ・発熱があれば、早めに治療を受けた医療機関に相談してください。

Q. 照射していない場所に陰影が出ました。放射線肺臓炎ではないのですか？
A. 乳がんの照射後には照射野の外にも器質化肺炎が出ることがあります(Ogo 2008)。また、重い放射線肺臓炎は照射野の外に広がることがあります(Makimoto 1999)。免疫チェックポイント阻害薬の肺臓炎や感染も考えるため、薬の履歴を含めて判断します。

Q. 免疫チェックポイント阻害薬を始めたあとの肺の陰影は、放射線のせいですか？
A. 以前の照射範囲に出るなら放射線リコール肺臓炎、照射野に限らない陰影なら免疫チェックポイント阻害薬による肺臓炎も考えます。両方が合併することもあります(Cousin 2021)。

あわせて読みたい：放射線治療後の画像変化まとめ

参考文献：1)肺HRCT エッセンシャルズ P249

1. Choi YW, Munden RF, Erasmus JJ, et al. Effects of radiation therapy on the lung: radiologic appearances and differential diagnosis. Radiographics. 2004;24(4):985-97. PubMed
2. Larici AR, del Ciello A, Maggi F, et al. Lung abnormalities at multimodality imaging after radiation therapy for non-small cell lung cancer. Radiographics. 2011;31(3):771-89. PubMed
3. Marks LB, Bentzen SM, Deasy JO, et al. Radiation dose-volume effects in the lung. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3 Suppl):S70-6. PubMed
4. Bernchou U, Schytte T, Bertelsen A, et al. Time evolution of regional CT density changes in normal lung after IMRT for NSCLC. Radiother Oncol. 2013;109(1):89-94. PubMed
5. Ogo E, Komaki R, Fujimoto K, et al. A survey of radiation-induced bronchiolitis obliterans organizing pneumonia syndrome after breast-conserving therapy in Japan. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71(1):123-31. PubMed
6. Takigawa N, Segawa Y, Saeki T, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia syndrome in breast-conserving therapy for early breast cancer: radiation-induced lung toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;48(3):751-5. PubMed
7. Jo NC, Shroff GS, Ahuja J, et al. Radiation Recall Pneumonitis: Imaging Appearance and Differential Considerations. Korean J Radiol. 2024;25(9):843-850. PubMed
8. Makimoto T, Tsuchiya S, Hayakawa K, et al. Risk factors for severe radiation pneumonitis in lung cancer. Jpn J Clin Oncol. 1999;29(4):192-7. PubMed
9. Palma DA, Senan S, Tsujino K, et al. Predicting radiation pneumonitis after chemoradiation therapy for lung cancer: an international individual patient data meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;85(2):444-50. PubMed
10. Cousin F, Desir C, Ben Mustapha S, et al. Incidence, risk factors, and CT characteristics of radiation recall pneumonitis induced by immune checkpoint inhibitor in lung cancer. Radiother Oncol. 2021;157:47-55. PubMed
11. Kalisz KR, Ramaiya NH, Laukamp KR, et al. Immune Checkpoint Inhibitor Therapy-related Pneumonitis: Patterns and Management. Radiographics. 2019;39(7):1923-1937. PubMed

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