限局性の浸潤影・すりガラス影とは、肺の一部分(区域・葉・胸膜下の一か所など)に限って濃度が上がった影です。急性で熱があれば感染性肺炎が中心ですが、抗菌薬で良くならない影には器質化肺炎・慢性好酸球性肺炎・肺梗塞・肺炎型の粘液性腺癌・MALTリンパ腫が隠れています。研修医のハジメくんと一緒に、経過・分布・形・中身の順に絞り込む胸部CTの見方を整理します。
先に結論
- 限局性の浸潤影・すりガラス影は、急性で発熱・炎症反応があれば感染性肺炎が中心。治療に反応しない・経過が長いときに、ほかの病気を考える。
- CTは経過→分布→形→中身の順に見る。リング状の影は器質化肺炎の手がかり(reversed halo sign)、胸膜に接する浸潤影の中の低吸収域は肺梗塞の手がかり。
- 熱がなく治らない浸潤影は、肺炎型の浸潤性粘液性腺癌(空気腔・低いCT値)とMALTリンパ腫(影の中の気管支拡張)を思い浮かべる。
目的から読む: 浸潤影とすりガラス影とは / 鑑別の手順 / 器質化肺炎(reversed halo) / 肺梗塞のCT / 粘液性腺癌・MALTリンパ腫 / すりガラス影が続くとき
手がかりの早見表
| 手がかり | 考える疾患 |
|---|---|
| リング状の浸潤影の中にすりガラス影(reversed halo sign) | 器質化肺炎に比較的特異的だが、結核などでも出る(Kim 2003、Oliveira 2019) |
| 胸膜に接する浸潤影の中の低吸収域 | 肺梗塞(特異度98%)(Revel 2007) |
| 熱がない・高齢・浸潤影の中の空気腔 | 肺炎型の浸潤性粘液性腺癌(Zhang 2022) |
| 浸潤影の中の気管支拡張、リンパ節腫大が乏しい | MALTリンパ腫(Dong 2023) |
浸潤影とすりガラス影とは？ 違いは血管が透けるかどうか
浸潤影は、中の血管の輪郭が見えなくなるほど肺が白くなった影。すりガラス影は、白くなっていても血管や気管支の輪郭が透けて見える影です。
浸潤影(consolidation)は、肺胞の空気が液体・細胞・組織などに置き換わり、中の血管の輪郭が見えなくなるほど濃度が上がった状態です。すりガラス影(ground-glass opacity)は、濃度は上がっているものの、血管や気管支の輪郭が透けて見える状態を指します。用語の定義はFleischner Societyの用語集が基準になり、2024年に2008年版を置き換える改訂版が出ています(Bankier 2024)。濃さの印象だけで分けると人によって読みがぶれるため、影の中を走る血管の輪郭で判断します。肺胞の空気の置き換わりはしくみの一例で、すりガラス影は間質の肥厚などでも起こります(Hansell 2008)。
浸潤影とすりガラス影の違いの基本はコンソリデーション(浸潤影)とすりガラス影(GGO)の違いで、両肺に広がる場合の鑑別はびまん性浸潤影・すりガラス影を来す疾患の鑑別で扱っています。この記事は「肺の一部分(区域・葉・胸膜下の一か所など)に限られた影」に絞ります。
限局性の浸潤影の鑑別：経過・分布・形・中身の順に見る
経過(急性か、数週以上続くか)→分布(区域性か、胸膜下か)→形(リング状、くさび形)→中身(気管支透亮像、低吸収域、空気腔)の4つを順に見ると、候補が絞れます。
抗菌薬で良くならない浸潤影では、耐性菌を考える前に、熱やCRPが上がっていたか、影が胸膜に接しているか、影の中に何か見えるかを確かめます。「治らない肺炎」は、そもそも肺炎ではないことがあります。
| 見る点 | 何が分かるか |
|---|---|
| 経過(急性か、数週以上続くか) | 急性で発熱・炎症反応があれば感染症が中心。治療に反応せず続く影は、非感染性の病気や腫瘍を考える |
| 分布(区域性・非区域性、胸膜下、気管支血管束周囲) | 区域性は気管支を介した病変(気管支肺炎・誤嚥)、非区域性は肺胞を広がる病変(大葉性肺炎)。胸膜下・気管支血管束周囲は器質化肺炎で多い |
| 形(リング状、くさび形、塊状) | reversed halo sign、胸膜に底を向ける形(肺梗塞)、葉間胸膜の膨隆など |
| 中身(気管支透亮像、低吸収域、空気腔、CT値) | 肺梗塞の中心の低吸収域、粘液性腺癌の空気腔、MALTリンパ腫の気管支拡張など |
区域性・非区域性の違いと、大葉性肺炎の見え方は肺胞性(大葉性)肺炎のCT画像診断を参照してください。
影の中の低吸収域やCT値を見たいときは、肺野条件だけでなく縦隔条件でも確認します。治らない影の再検査は、前回と同じ撮り方・同じ厚さで撮ると比べやすいので、依頼に「前回と比較」と書いておくと撮る側も助かります。
器質化肺炎のCT所見：reversed halo signと慢性好酸球性肺炎との違い
器質化肺炎は、胸膜下や気管支血管束の周りに、中〜下肺野優位の浸潤影・すりガラス影をつくります。中心のすりガラス影をリング状の浸潤影が囲むreversed halo signは、出る頻度は低いものの比較的特異的な手がかりです。
器質化肺炎とreversed halo sign
ふつうのhalo(結節の周りのすりガラス影)と内外が逆、というのが名前の由来です。
reversed halo signは、中心のすりガラス影を三日月状〜リング状の浸潤影が囲む所見です。生検で確定した特発性器質化肺炎(COP)31例の検討では、浸潤影は胸膜下か気管支血管束周囲の分布が多く、中〜下肺野に多くみられました。reversed halo signは31例中6例(19%)と少数でしたが、比較対象の多発血管炎性肉芽腫症・びまん性の細気管支肺胞上皮癌・慢性好酸球性肺炎などの30例には1例もなく、COPに比較的特異的な所見とされました(Kim 2003。すりガラス影・浸潤影の頻度は末尾の「根拠」)。
ただし、reversed halo signは器質化肺炎だけの所見ではありません。器質化肺炎と考えてステロイド治療を始める直前に、肺結核と診断された症例も報告されています(Oliveira 2019)。治療を始める前に、感染症などほかの原因を除外することが大切です。
症例 reversed halo signを示した肺結核
引用：Oliveira I, et al. Eur J Case Rep Intern Med. 2019 (Figure 1). PMC6886628 CC BY-NC 4.0
55歳女性。左上葉の肺尖後区に36mmの腫瘤があり、中心は低吸収で、周りをリング状の浸潤影が囲んでいます(reversed halo sign)。器質化肺炎が疑われましたが、精査の結果、肺結核と診断されました(Oliveira 2019, Figure 1)。
reversed halo signを示すほかの病気(真菌症・肉芽腫性疾患など)と見分け方はreversed halo sign(逆ハロー徴候)とはで、器質化肺炎の原因と移動する影は器質化肺炎(OP)・特発性器質化肺炎(COP)とはで症例と合わせて見られます。
慢性好酸球性肺炎
慢性好酸球性肺炎(CEP)は、器質化肺炎と臨床像もCT像も似ていて、区別が難しい病気です。CEPとCOPを比べた検討では、CEPではすりガラス影(すりガラス主体の型)、上葉の病変、気管支壁の肥厚、モザイクパターンが多く、COPでは下葉の病変、胸膜下の網状影、浸潤影主体の型、結節・腫瘤、気管支拡張、reversed halo signが多くみられました。喘息の既往・喘鳴・末梢血の好酸球増多はCEPで多く、CTだけでは区別できないこともあるとされています(Mehrian 2017)。
慢性好酸球性肺炎の診断の目安と末梢優位の影は慢性好酸球性肺炎(CEP)とはで確認できます。
肺梗塞のCT所見：胸膜に接する浸潤影の中の低吸収域
肺梗塞は胸膜に接する浸潤影として見えます。造影CTで血栓が直接見えなくても、浸潤影の中の低吸収域(central lucencies)があれば、肺梗塞の可能性が高くなります。
肺梗塞
くさび形(三角形)は教科書的な形ですが、ほかの原因の末梢の浸潤影と比べた研究では、三角形の形は肺梗塞とほかの病気で差がありませんでした。形より中身を見ます。梗塞の浸潤影の中には、黒っぽく抜けた所が残ることがあります。
肺塞栓症による肺梗塞は、胸膜に接する浸潤影として見えます。造影CTで肺動脈の血栓が直接見えない肺梗塞50病変と、ほかの原因による末梢の浸潤影100病変を比べた研究では、浸潤影の中の低吸収域(central lucencies)は肺梗塞の46%、ほかの原因の2%にみられ、特異度98%・感度46%でした。浸潤影の頂点に太い血管がある所見(vessel sign)は肺梗塞で多く、気管支透亮像は肺梗塞で少なく、三角形の形は差がありませんでした(Revel 2007。各所見の頻度は下の表)。
| 所見 | 肺梗塞（50病変） | ほかの原因（100病変） |
|---|---|---|
| 低吸収域（central lucencies） | 46% | 2% |
| vessel sign | 32% | 11% |
| 気管支透亮像 | 8% | 40% |
| 三角形 | 52% | 40%（差なし） |
低吸収域がなくても肺梗塞は否定できません。
胸部X線での見え方(Hampton’s hump)はHampton’s hump(ハンプトンハンプ)とはで症例と合わせて見られます。
治らない肺炎に隠れる腫瘍：肺炎型の粘液性腺癌とMALTリンパ腫
熱やCRP上昇がなく、抗菌薬で良くならない浸潤影では、肺炎型の浸潤性粘液性腺癌とMALTリンパ腫を考えます。腺癌は影の中の空気腔と低いCT値、MALTリンパ腫は影の中の気管支拡張とリンパ節腫大の乏しさが手がかりです。
肺炎型の浸潤性粘液性腺癌
浸潤性粘液性腺癌は、粘液を出しながら肺胞の壁に沿って広がるので、肺胞が粘液で埋まって浸潤影に見えます。気管支透亮像があるから肺炎、とも言えません。
浸潤性粘液性腺癌(IMA)は、肺炎のような浸潤影の形をとることがあり、肺炎と誤診されやすい腫瘍です。6施設で肺炎型IMA 134例と感染性肺炎207例を比べた研究では、年齢が高いこと、CRP上昇がないこと、発熱がないこと、がんの家族歴、浸潤影の中の空気腔(air space)、CT値が低いことが、IMAを示す独立した因子でした(Zhang 2022)。抗菌薬で良くならない限局性の浸潤影では、この腫瘍を思い浮かべます。
浸潤性粘液性腺癌のCT所見と、ほかの肺腺癌との違いは浸潤性粘液性腺癌のCT画像所見｜肺炎に似た肺癌で症例と合わせて見られます。
MALTリンパ腫
肺のMALTリンパ腫も浸潤影の形をとり、肺炎型の肺腺癌と間違えられることがあります。MALTリンパ腫の浸潤影型31例と肺炎型の肺腺癌58例を比べた研究では、浸潤影の中の気管支拡張はMALTリンパ腫の84%、腺癌の21%にみられました。一方、リンパ節腫大(腺癌76%、MALT 10%)と胸水(43%、19%)は腺癌で多くみられ、MALTリンパ腫の患者は若い傾向がありました(Dong 2023)。
肺MALTリンパ腫の造影CTでの見え方(CT angiogram sign)は肺原発悪性リンパ腫(MALTリンパ腫)のCT画像診断で確認できます。
疾患ごとのCT所見と臨床の手がかり
| 疾患 | CTで目立つ所見 | 臨床の手がかり |
|---|---|---|
| 感染性肺炎 | 区域性・非区域性の浸潤影、気管支透亮像 | 発熱・炎症反応、抗菌薬で改善 |
| 器質化肺炎 | 胸膜下・気管支血管束周囲、中下肺、reversed halo sign(Kim 2003) | 移動する影、ステロイドで改善 |
| 慢性好酸球性肺炎 | 上葉、すりガラス主体(Mehrian 2017) | 喘息、末梢血の好酸球増多 |
| 肺梗塞 | 胸膜に接する浸潤影、中心の低吸収域(Revel 2007) | 胸痛、呼吸困難、深部静脈血栓 |
| 肺炎型の粘液性腺癌 | 空気腔、低いCT値、葉間胸膜の膨隆(Zhang 2022) | 発熱やCRP上昇がない、経過が長い |
| MALTリンパ腫 | 浸潤影の中の気管支拡張、リンパ節腫大が少ない(Dong 2023) | 比較的若い、症状が乏しい |
限局したすりガラス影が続くとき：時間をおいて再検査する
炎症によるすりガラス影は短い期間で消えることが多く、まず時間をおいた再検査が鑑別に役立ちます。数か月以上残るときは、肺腺癌の前がん病変から早期の腺癌の可能性を考えます。
消えるかどうか自体が大事な情報なので、すぐに精密検査へ回す前に、時間をおいた同じ条件での再検査を考えます。
| 確認する段階 | 所見・次に見る点 |
|---|---|
| 限局したすりガラス影 | 時間をおいて、前回と同じ撮影条件で再検査する |
| 消失した | 炎症などを考える |
| 数か月以上残る | すりガラス結節として評価する。異型腺腫様過形成・上皮内腺癌・微少浸潤性腺癌などの可能性 |
| 残存する場合の方針 | 大きさと充実成分の有無で判断する |
すりガラス結節の分類と経過観察はすりガラス結節(GGN)のCT所見と肺腺癌の分類にまとめています。
よくある勘違い
Q. 抗菌薬で治療して影が残っていれば、耐性菌の肺炎？
耐性菌だけでなく、腫瘍の可能性も考えます。肺炎型の浸潤性粘液性腺癌は肺炎と誤診されやすく、発熱やCRP上昇がないこと、浸潤影の中の空気腔、低いCT値が手がかりになると報告されています(Zhang 2022)。治療後も残る影は、再検査や組織の確認を検討します。
Q. reversed halo signがあれば、器質化肺炎と診断できる？
できません。器質化肺炎に比較的特異的な所見ですが、見られるのは5例に1例ほどで(Kim 2003)、結核で同じ所見が出た報告もあります(Oliveira 2019)。感染症などを除外してから診断されます。
Q. 造影CTで肺動脈の血栓が見えなければ、肺梗塞は否定できる？
否定できません。胸膜に接する浸潤影の中に低吸収域があれば、血栓が直接見えなくても肺梗塞の可能性が高くなります(特異度98%)。ただし感度は46%で、この所見がないからといって否定もできません(Revel 2007)。
今日のまとめ
- 限局性の影は経過→分布→形→中身の順に見る。「治らない肺炎」は肺炎ではないことがある。
- reversed halo signは器質化肺炎の手がかりだが出るのは5人に1人ほどで、結核でも出る。肺梗塞は形より浸潤影の中の低吸収域。
- 熱のない治らない浸潤影は粘液性腺癌・MALTリンパ腫を考え、すりガラス影は時間をおいた再検査で消えるかを見る。
根拠(もう少し詳しく)
- 器質化肺炎(Kim 2003)：COP 31例で、すりガラス影が90%(28例)、浸潤影が87%(27例)に見られ、浸潤影は胸膜下か気管支血管束周囲の分布が74%(27例中20例)でした。比較対象の30例は多発血管炎性肉芽腫症14例、びまん性の細気管支肺胞上皮癌10例、慢性好酸球性肺炎5例、Churg-Strauss症候群1例です。
- 肺梗塞(Revel 2007)：陽性尤度比は低吸収域23.0、vessel sign 2.9でした。低吸収域に、vessel signがあることと気管支透亮像がないことを組み合わせると、特異度は99%に上がりましたが、感度は14%に下がりました。
- 粘液性腺癌(Zhang 2022)：独立した因子を組み合わせたときの曲線下面積(AUC)は0.893でした。葉間胸膜の膨隆・気管支透亮像・衛星病変も2群で差がありました。
- MALTリンパ腫(Dong 2023)：平均年齢はMALTリンパ腫61.1歳、肺炎型の肺腺癌68.6歳でした。
参考文献
- Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722. PubMed
- Bankier AA, MacMahon H, Colby T, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology. 2024;310(2):e232558. PubMed
- Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, et al. Reversed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic organizing pneumonia: diagnostic implications. AJR Am J Roentgenol. 2003;180(5):1251-4. PubMed
- Oliveira I, Carvalho J, Rosa R, et al. The Reversed Halo Sign: Not Such a Specific Sign of Organising Pneumonia. Eur J Case Rep Intern Med. 2019;6(11):001326. PubMed
- Mehrian P, Doroudinia A, Rashti A, et al. High-resolution computed tomography findings in chronic eosinophilic vs. cryptogenic organising pneumonia. Int J Tuberc Lung Dis. 2017;21(11):1181-1186. PubMed
- Revel MP, Triki R, Chatellier G, et al. Is It possible to recognize pulmonary infarction on multisection CT images? Radiology. 2007;244(3):875-82. PubMed
- Zhang S, Yu X, Huang Y, et al. Pneumonic-type invasive mucinous adenocarcinoma and infectious pneumonia: clinical and CT imaging analysis from multiple centers. BMC Pulm Med. 2022;22(1):460. PubMed
- Dong C, Xia P, Qiu W, et al. Evaluation of CT features for differentiating consolidation pattern of pulmonary MALT lymphoma from pneumonic-type lung adenocarcinoma. Front Oncol. 2023;13:1234291. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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