肝細胞癌の亜型の画像診断｜MTM型・脂肪性型・硬化型・線維層板型のMRI所見と典型像との違い

肝細胞癌の亜型とは、2019年のWHO分類(第5版)で組織の特徴から分けられた8つの型で、その一部は「動脈相で濃染して洗い出される」典型像になりません。研修医のハジメくんと一緒に、MTM型・脂肪性型・硬化型・線維層板型のMRI所見と、典型像からずれる理由、読影で気づくためのチェックポイントを整理します。

目的から読む: 肝細胞癌の亜型とは / 典型像にならない亜型 / MTM型 / 脂肪性型 / 硬化型 / 線維層板型 / 読影のチェックリスト

肝細胞癌の亜型の早見表

項目	ポイント
亜型の数	2019年WHO分類(第5版)で8つ。肝細胞癌の最大35％が亜型に分類されうる(Loy 2022)
MTM型	壊死、腫瘍の門脈内進展、リム状の濃染などが手がかり。予後不良(Kim 2024)、AFPが高い(Auer 2023)
脂肪性(steatohepatitic)	腫瘍内の脂肪(chemical shiftで信号低下)が手がかり(Auer 2023)
硬化型(scirrhous)	被膜近くで肝表面の陥凹、遅れて造影、標的状の像。胆管細胞癌と間違えやすい(Murtha-Lemekhova 2021)
線維層板型(fibrolamellar)	若年の非硬変肝に大きな腫瘤、中心瘢痕、石灰化(Ichikawa 1999)

肝細胞癌の亜型とは？ WHO分類(2019年)の8つの型

肝細胞癌の亜型とは、組織や遺伝子の特徴で分けられた肝細胞癌の型です。2019年の消化器腫瘍のWHO分類(第5版)は8つの亜型を挙げ、肝細胞癌の最大35％がどれかに当てはまりうるとしています(Loy 2022)。

肝細胞癌(HCC)は、造影MRIやCTで「動脈相で濃染し(arterial phase hyperenhancement、APHE)、後の相で洗い出される(washout)」という画像の特徴から、高リスクの人では組織検査なしで診断できる腫瘍です。ところが亜型の中には、典型的な造影パターンを示さないものがあります。

亜型	組織の特徴
steatohepatitic(脂肪性肝炎様)	脂肪滴、細胞の風船様腫大、間質の線維化、炎症
clear cell(明細胞)	細胞質が明るく抜ける像が腫瘍の80％以上(Auer 2023)
macrotrabecular-massive(MTM)	6〜10個以上の細胞の厚い索状構造が腫瘍の50％超(Auer 2023)
scirrhous(硬化型)	厚い線維性の隔壁で、低分化な腫瘍細胞の巣が分けられる。線維化が腫瘍の50％以上(Auer 2023)
chromophobe	細胞質がうすく、小さな核。細胞の間に嚢胞様の隙間(Auer 2023)
fibrolamellar(線維層板型)	大型のオンコサイト様の細胞と、平行な層状のコラーゲン(Auer 2023)
neutrophil-rich	好中球が多いまれな亜型
lymphocyte-rich	多数のリンパ球に囲まれるまれな亜型(Auer 2023)

これらの亜型は典型的なAPHEとwashoutを示さないことがあり、画像だけでHCCと診断するのが難しくなります。一部の亜型は、ほかのHCCより予後が悪いとされます。亜型の確定には組織検査が必要です(Loy 2022)。

典型像にならない肝細胞癌の亜型と頻度

典型像になりにくいのは、MTM型・scirrhous(硬化型)・chromophobe型です。Gd-EOB造影MRIで典型的な造影パターンを示したのは、NOSの約半数に対し、これらの亜型では1〜2割でした(Auer 2023)。

切除された肝細胞癌277人(295病変)の検討では、NOSが66.7％、steatohepatitic(SH-HCC)が21.0％、MTM-HCCが7.8％、その他のまれな亜型が4.5％でした(Cannella 2021)。

ガドキセト酸(Gd-EOB)造影MRIを受けた切除肝細胞癌262病変の検討では、「リム状でないAPHEと、辺縁でない門脈相のwashout」の組み合わせを示した割合は次のとおりでした(Auer 2023)。

亜型	典型的な造影パターン(リム状でないAPHE+辺縁でないwashout)
NOS	52％(88/168)
MTM型	20％(3/15)
scirrhous型	22％(2/9)
chromophobe型	13％(1/8)

(Auer 2023をもとに作成。亜型ごとの症例数が少ないため、数字は目安です)

MTM型(macrotrabecular-massive)肝細胞癌のMRI所見

MTM型は、厚い索状構造が主体の悪性度の高い亜型で、予後が悪いとされます。MRIでは壊死がいちばん強い手がかりで、リム状の濃染、腫瘍周囲の濃染、腫瘍内の動脈、門脈などへの進展も関連します(Kim 2024)。

10研究・1,978人のメタ解析では、次の6つのMRI所見がMTM型と関連しました(Kim 2024)。

MRIの所見	診断オッズ比(DOR)
壊死	4.2
リム状の動脈相濃染(rim APHE)	2.6
周囲が濃染する像(corona enhancement)	2.6
腫瘍内の動脈	2.6
肝細胞相での腫瘍周囲の低信号	2.2
門脈などへの腫瘍の進展(tumor in vein)	2.4

(Kim 2024をもとに作成)

LI-RADSのカテゴリーでは、MTM型はLR-5が63％で、NMTM型の77％より少なく、LR-Mが12％(NMTM型は5％)、LR-TIVが13％(同6％)と多くなりました(Kim 2024)。LR-5は「HCCと診断できる」、LR-Mは「悪性だがHCCに特異的でない」、LR-TIVは「腫瘍が血管内に進展している」を意味します。

手術例152人の検討では、「大きな壊死」がMTM型の65％(17/26)で見られ、特異度は93％でした。AFPが100ng/mLを超えることも関連していました(Mulé 2020)。つまり、壊死が目立つ肝細胞癌では、AFPの値とあわせてMTM型を考えます。

脂肪性(steatohepatitic)型肝細胞癌のMRI所見

脂肪性型は、腫瘍の中に脂肪をもつ亜型です。MRIではin-phaseよりopposed-phaseで信号が下がる(chemical shift)のが手がかりですが、脂肪はNOSにも見られます(Auer 2023)。

脂肪性型の肝細胞癌は、腫瘍内に脂肪、細胞の風船様腫大、線維化、炎症があります。Gd-EOB造影MRIの検討では、腫瘍内の脂肪が脂肪性型の88％(28/32)にありましたが、NOSでも18％(30/169)にありました。脂肪性型は2型糖尿病の人に多い(20/33)という関連もありました(Auer 2023)。

切除例のCT・MRIでは、脂肪性型で腫瘍内の脂肪が有意に多く、ほかのLI-RADSの主要所見や分類はNOSと差がありませんでした(Cannella 2021)。つまり、脂肪を含む肝細胞癌は、動脈相の濃染とwashoutがそろえば、典型的な肝細胞癌として診断できることが多い一方、「脂肪を含む腫瘍=脂肪性型」とは限りません。脂肪を含む肝腫瘍の鑑別は脂肪を含む肝腫瘍の鑑別診断で整理しています。

症例　21歳男性 MTM型肝細胞癌(上段)と71歳男性 脂肪性肝細胞癌(下段)

引用：Auer TA, et al. Eur Radiol. 2023;33(10):6902-6915(Figure 5)、CC BY 4.0(図は加工していません)

• 上段(A〜D)・MTM型：慢性B型肝炎のある21歳男性。右葉に大きな腫瘍があります。T2強調像(A)で著明な高信号、動脈相(B)で不均一な濃染。静脈相(C)では中枢側の門脈に洗い出しと低信号があり、大血管への進展を示します。肝細胞相(D)では、腫瘍内と肝臓の多くで取り込みが低下しています。
• 下段(E〜H)・脂肪性型(SH-HCC)：糖尿病のある71歳男性。左葉に大きな腫瘍があります。in-phase(E)とopposed-phase(F)で信号がほぼ全体で低下し、びまん性の脂肪を示します。肝細胞相(H)では、腫瘍の大部分が低信号です。

硬化型(scirrhous)肝細胞癌のMRI所見と胆管細胞癌との違い

硬化型は線維が多い亜型で、遅れてじわじわ染まり、MRIでは標的状の像、被膜近くでは肝表面の陥凹が手がかりです。この見え方が胆管細胞癌(肝内胆管癌)に似るので、間違えやすい亜型です(Murtha-Lemekhova 2021)。

硬化型は、胆管細胞癌、線維層板型の肝細胞癌、転移と間違えられやすい亜型です。系統的レビューでは、次のように報告されています(Murtha-Lemekhova 2021)。

項目	報告された内容
背景	慢性肝炎(B型60％、C型21％)に生じる。主に男性で、平均年齢55.8歳
AFP	20IU/mL超が66.7％
超音波	低エコー、またはモザイク状(各47.6％)。被膜近くの腫瘍は肝表面の陥凹(70％)
造影	腫瘍の遅れた造影が87.0％
MRI	標的状の像(target appearance)が65.0％
病理	隔壁(85.6％)、中心瘢痕(63.5％)。中心壊死は多くない(75％でなし)
予後	5年生存率45.2％、肝切除後の再発45.5％

肝表面の陥凹と遅れた造影は、胆管細胞癌(肝内胆管癌)にも見られる所見です。そのため、背景に慢性肝炎や肝硬変があり、AFPが高い、といった臨床情報が鑑別の助けになります。胆管細胞癌そのものの見え方は胆管細胞癌(肝内胆管癌)のCT・MRI画像所見で、両方の成分をもつ腫瘍の画像は混合型肝癌とは？で見られます。

線維層板型(fibrolamellar)肝細胞癌のCT・MRI所見とFNHとの違い

線維層板型は、硬変のない若い人の肝臓に生じるまれな亜型です。CT・MRIでは大きな腫瘤・中心瘢痕・石灰化が手がかりで(Ichikawa 1999)、FNHとの区別にはGd-EOB造影MRIの肝細胞相が役立ちます(Palm 2018)。

線維層板型は、肝細胞癌の約5％を占めるとされるまれな亜型で、硬変のない若い人の肝臓に生じます(Palm 2018)。Gd-EOB造影MRIの検討に含まれた線維層板型は、年齢の中央値が44歳で、5例中4例が女性、肝疾患の背景がありませんでした(Auer 2023)。

検査	所見(Ichikawa 1999、31例)
大きさ	CT・MRIで全例が大きな腫瘍(平均13cm)
CT	境界明瞭77％、石灰化68％、中心瘢痕71％、腹部のリンパ節腫大65％。動脈相で不均一な多血性の領域(25例中20例)
MRI	T1で肝より低信号、T2で高信号。中心瘢痕は腫瘍より低信号(9例)

大事なのは、同じく若い人に生じる良性の限局性結節性過形成(FNH)との区別です。FNHは肝細胞相で取り込みがあるのが特徴ですが、線維層板型のGd-EOB造影MRI6例では、すべて肝細胞相で背景の肝より低信号でした(Palm 2018)。FNHの中心瘢痕と肝細胞相の見え方は限局性結節性過形成(FNH)のCT・MRI画像所見で症例と合わせて見られます。

肝細胞相で高信号になる肝細胞癌

肝細胞癌の1割弱は、Gd-EOB造影MRIの肝細胞相で取り込みがあり、等〜高信号に見えます。肝細胞相で暗くないことは、肝細胞癌を否定する理由になりません(Auer 2023)。

262病変の検討では、肝細胞相で優位に取り込みがあったのは全体の8.5％(22/258)で、NOS(9.2％)、脂肪性型(9.1％)、明細胞型(23.1％)にだけ見られました(Auer 2023)。詳しくは肝細胞相で抜けない肝細胞癌(green hepatoma)で説明しています。

典型的でない肝細胞癌を読むときのチェックリスト

濃染とwashoutがそろわないときは、そろわない理由を腫瘍の中身(壊死・脂肪・線維)から考え、年齢と背景の肝臓、AFPを合わせて亜型を疑います。亜型の確定は病理に任せます。

• 動脈相の濃染とwashoutがそろっているか、そろわない理由(壊死・脂肪・線維化)を考えた
• 壊死、リム状の濃染、門脈などへの進展、腫瘍内の動脈があれば、MTM型とAFPの値を考えた
• 腫瘍内の脂肪(in-phase/opposed-phase)を確認した(脂肪性型・NOSのどちらもありうる)
• 被膜近くの腫瘍では、肝表面の陥凹と遅れた造影(硬化型、胆管細胞癌)を確認した
• 若い人の硬変のない肝臓の大きな腫瘤では、中心瘢痕・石灰化から線維層板型を考え、FNHとの区別に肝細胞相を使った
• 肝細胞相で取り込みがあっても、肝細胞癌を否定しなかった
• 亜型の診断は病理で確定するものとして報告した

亜型ごとの標準的な治療方針は確立していません(Auer 2023)。肝細胞癌に似る偽病変の鑑別は肝細胞癌・肝転移に見える偽病変で整理しています。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• MTM型の大血管への進展とAFP(Auer 2023)：大血管への進展は、MTM型の31％(5/16)でNOSの7％(12/176)より多く、AFPの中央値も397µg/Lと高い値でした。
• Kim 2024の内訳：対象は2,031病変で、MTM型は426病変(20.9％)でした。LI-RADSのLR-3・LR-4は、MTM型で0％・11％、NMTM型で1％・8％でした。
• Mulé 2020：152病変のうちMTM型は26病変(17％)。多変量解析では、大きな壊死、AFP 100ng/mL超、BCLC病期B・Cが、それぞれ独立してMTM型と関連しました。
• 線維層板型の遺伝子：散発性の線維層板型の大多数に、DNAJB1とPRKACAの融合遺伝子が見つかり、ほかの肝細胞癌には見られないと報告されています(Palm 2018)。ただし、Carney complexに関連する線維層板型などでは、融合遺伝子がなくPRKAR1Aの異常を伴う例もあります(Graham 2018)。
• Palm 2018の対象：線維層板型13人のうち、Gd-EOB造影MRIがあったのは6人でした。肝細胞相では全例が背景の肝より低信号でしたが、造影前と比べた信号の上昇は全例で測れました。動脈相の濃染と静脈相のwashoutがそろったのは6例中3例でした。

あわせて読みたい(肝腫瘍)：

• 亜型でない肝細胞癌の典型像を確かめる：肝細胞癌(HCC)のCT・MRI画像診断
• 線維層板型と見分けたい中心瘢痕のある腫瘤：限局性結節性過形成(FNH)のCT・MRI
• 硬化型と同じく遅れて染まる腫瘍：胆管細胞癌(肝内胆管癌)のCT・MRI

ほかの領域の記事：先天性心疾患の画像診断入門、心臓・心膜腫瘍の画像診断、羊水量の異常の画像診断

参考文献

1. Loy LM, Low HM, Choi JY, et al. Variant Hepatocellular Carcinoma Subtypes According to the 2019 WHO Classification: An Imaging-Focused Review. AJR Am J Roentgenol. 2022;219(2):212-223. PubMed
2. Auer TA, Halskov S, Fehrenbach U, et al. Gd-EOB MRI for HCC subtype differentiation in a western population according to the 5(th) edition of the World Health Organization classification. Eur Radiol. 2023;33(10):6902-6915. PubMed
3. Cannella R, Dioguardi Burgio M, Beaufrère A, et al. Imaging features of histological subtypes of hepatocellular carcinoma: Implication for LI-RADS. JHEP Rep. 2021;3(6):100380. PubMed
4. Kim TH, Woo S, Lee DH, et al. MRI imaging features for predicting macrotrabecular-massive subtype hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2024;34(10):6896-6907. PubMed
5. Mulé S, Galletto Pregliasco A, Tenenhaus A, et al. Multiphase Liver MRI for Identifying the Macrotrabecular-Massive Subtype of Hepatocellular Carcinoma. Radiology. 2020;295(3):562-571. PubMed
6. Murtha-Lemekhova A, Fuchs J, Schulz E, et al. Scirrhous Hepatocellular Carcinoma: Systematic Review and Pooled Data Analysis of Clinical, Radiological, and Histopathological Features. J Hepatocell Carcinoma. 2021;8:1269-1279. PubMed
7. Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, et al. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: imaging and pathologic findings in 31 recent cases. Radiology. 1999;213(2):352-61. PubMed
8. Palm V, Sheng R, Mayer P, et al. Imaging features of fibrolamellar hepatocellular carcinoma in gadoxetic acid-enhanced MRI. Cancer Imaging. 2018;18(1):9. PubMed
9. Graham RP, Lackner C, Terracciano L, et al. Fibrolamellar carcinoma in the Carney complex: PRKAR1A loss instead of the classic DNAJB1-PRKACA fusion. Hepatology. 2018;68(4):1441-1447. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。