肝細胞癌(HCC)のCT・MRI画像診断｜早期濃染とwashout、早期肝細胞癌とEOB-MRI

肝細胞癌(HCC)とは、肝臓の細胞から生じる悪性腫瘍で、多くは慢性肝炎や肝硬変を背景に、異型結節から段階を踏んで育ちます。ダイナミックCTで「動脈相で白く、あとで黒い」結節だけを探していると、早期肝細胞癌や典型的でない肝細胞癌を見落とします。研修医のハジメくんと一緒に、造影CT・MRI・EOB-MRIでの見え方と、画像で診断を決める流れを整理します。

目的から読む: 肝細胞癌とは / 造影CTの染まり方 / 古典的HCCと腫瘍栓 / MRI(T1・T2・拡散) / 早期肝細胞癌とEOB-MRI / 典型的でないHCC / 診断の流れと治療

肝細胞癌(HCC)とは？ 古典的肝細胞癌と早期肝細胞癌

肝細胞癌は、肝臓の細胞(肝細胞)から生じる悪性腫瘍です。多血性の古典的肝細胞癌と、動脈相で目立ちにくい早期肝細胞癌を比較すると、発育に伴う造影所見の変化がわかります。

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma)の2つの型

• 古典的肝細胞癌(classical HCC)：中分化〜低分化のことが多く、動脈相の濃染やwashoutが典型です。
• 早期肝細胞癌(early HCC)：多くは高分化です。病理では間質浸潤が鑑別の手がかりになり、動脈相では目立ちにくいことがあります。

古典的肝細胞癌と早期肝細胞癌の所見

分類	典型的な画像所見
古典的	動脈相で早期濃染し、後の相でwashout。被膜様濃染や脈管浸潤を伴うことがある。
早期	多くは2cm以下。動脈相で目立たず、EOB-MRIの肝細胞相で低信号を示すことが多い。

肝硬変からの多段階発癌

肝硬変では、異型結節(dysplastic nodule: DN)→早期肝細胞癌→古典的肝細胞癌と段階を踏んで癌になることが多く、途中から生じる(de novo)こともあります。分化度は高分化型→中分化型→低分化型の順に悪性度が上がり、ほかに未分化型があります。

肝硬変を背景とした多段階発癌

段階	病理・血流の目安
異型結節	低異型度から高異型度へ進むことがある。
早期肝細胞癌	間質浸潤を認める。動脈相の濃染が目立ちにくいことが多い。
古典的肝細胞癌	異常動脈由来の血流が増え、動脈相の濃染が典型になる。前段階が画像で確認できない例もある。

• 結節内結節：高分化型の結節の内部に、中分化型や低分化型の成分が育った状態です。画像では、結節の中にもう一つ性質の違う結節が見えます。

進行に伴い門脈血流とKupffer細胞が減り、異常動脈由来の血流が増える傾向があります。

肝細胞癌の造影CTの染まり方: 早期濃染とwashout

ダイナミックCTでは、同じ結節を単純→動脈相→門脈相→平衡相の順に見比べます。古典的肝細胞癌は、単純CTで低吸収→動脈相で高吸収→門脈相・平衡相で低吸収(washout)と変わります。

肝細胞癌の造影CT・MRIでの染まり方(相ごとの見え方)

EOB-MRIでは門脈相の後に移行相、さらに肝細胞相を撮ります。LI-RADSでEOB-MRIのwashoutを判定するのは門脈相のみです。移行相や肝細胞相の低信号は背景肝への造影剤取り込みでも生じます。造影CTや細胞外液性造影剤によるMRIでは門脈相または遅延相で判定します(ACR LI-RADS v2018)。

相	古典的HCC(中〜低分化)	早期HCC(高分化)	異型結節(DN)
単純CT	低吸収(脂肪を含むとさらに低い)	等〜低吸収	等吸収が多い
動脈相	強い濃染(早期濃染)、モザイク状	濃染に乏しい	濃染に乏しい
門脈相	周囲より低吸収(washout)	等〜やや低吸収	等吸収が多い
平衡相	周囲より低吸収。被膜様濃染を伴うことがある	等〜低吸収	等吸収が多い
EOB-MRI肝細胞相	低信号	低信号	等〜高信号(淡い低信号もある)

病理で確認された肝細胞癌184結節(CT 77%・MRI 23%)の検討では、動脈相の濃染は86%、washoutは82%にみられ、CTとMRIで差はありませんでした。一方、被膜は全体で27%と少なく、MRI(44%)の方がCT(17%)より多く描出されました(Ehman 2016)。

症例　40歳代男性　B型肝炎

• 動脈相：肝右葉の腫瘤が早期濃染しています。
• 平衡相：周りの肝臓より低吸収になっており、washoutです。
• 内部：脂肪を疑う低吸収(矢印)があります。肝炎を背景に、早期濃染・washout・脂肪がそろい、肝細胞癌を疑う所見です。

古典的肝細胞癌(中〜低分化型)の画像所見と腫瘍栓

古典的肝細胞癌は、早期濃染・モザイク状の内部・被膜が特徴で、後期相では低吸収になり、ふちの被膜がリング状に染まります。背景は肝障害、特にHCV・HBVの患者さんに多い腫瘍です。

古典的肝細胞癌の画像所見

• 早期濃染とwashoutが典型です。内部に隔壁などによるモザイク状の構造があり、後期相で平滑な被膜様濃染を伴うことがあります。動脈相で辺縁が輪状に強く染まる所見は別の悪性腫瘍も考える所見です。
• 低分化へ進むほど門脈相での信号が低くなります。門脈相の低信号が分化度と関連した研究がありますが、所見は重なります(Okamoto 2012)。
• 低分化へ進むほどADCは低値になります(低分化型の平均ADC値は0.76±0.10×10^-3 mm²/s、Nishie 2011)。
• 脂肪成分を含むことがあります。脂肪を含む腫瘍はほかにもありますが頻度は少なく、肝硬変の結節内脂肪は肝細胞癌の手がかりですが、異型結節などでもみられます(MRIではin phase→opposed phaseで信号低下)。
• 肝の辺縁から突出することがあります。
• 腫瘍栓(門脈、肝静脈、胆管)をつくります。
• 肝内転移があり、腹膜播種はまれです。リンパ行性転移はまれです。

腫瘍栓(脈管浸潤)

腫瘍栓は、腫瘍が門脈・肝静脈・胆管の中へ伸びたものです。どの脈管に入っても予後を左右するので、結節を見つけたら周りの脈管まで追います。

造影所見は門脈栓の鑑別診断で症例と合わせて確認できます。

腫瘍栓(脈管浸潤)について

• 門脈浸潤：肝内進展・転移の経路となる
• 肝静脈浸潤：下大静脈に進展し、肝外転移の経路にもなる
• 胆管浸潤→閉塞性黄疸(icteric type of HCC)。ビリルビン・ALP・CA19-9が上昇することがあります。

症例　60歳代　男性　HCC

造影CTで、肝右葉の大きな腫瘍が右肝静脈から下大静脈へ進展しています(矢印)。

肝細胞癌のMRI所見: T1強調像・T2強調像・拡散強調像

MRIでは、古典的肝細胞癌はT2強調像で高信号になりやすく、異型結節や早期肝細胞癌はT1強調像で高信号のことがあります。造影MRIは造影剤の種類に応じてwashoutを判定する時相を変えます。

メタ解析で感度はMRI 0.82、CT 0.66、特異度は0.91と0.92でした。どちらも2cm以上で成績が良く、1cm未満で低下しました(Roberts 2018)。

肝腫瘤のT1強調像・T2強調像のコントラスト

主な肝腫瘤の、T1強調像とT2強調像での信号のパターンです。

T1・T2強調像の信号の目安

病変	T1強調像	T2強調像
単純嚢胞・典型的な血管腫	低信号	強い高信号
古典的HCC	低〜等信号が多い。高信号のこともある	軽度〜中等度の高信号が多い
早期HCC・異型結節	等〜高信号を示すことがある	等〜低信号を示すことがある

• 高分化型の肝細胞癌がT1強調像で高信号になるのは、腫瘍内の腫瘍内脂肪などによるT1短縮効果を反映しています。
• 異型結節(dysplastic nodule)や早期肝細胞癌(高分化型)は、T1強調像で高信号、T2強調像で等〜低信号を示すことが多いです。

早期肝細胞癌とEOB-MRI: 肝細胞相で抜ける乏血性結節

早期肝細胞癌は、動脈相で染まらず、EOB-MRIの肝細胞相で低信号に抜ける結節として見つかることが多い腫瘍です。ほとんどが直径2cm以下の小肝細胞癌です。

HCCはEOB-MRIでどう見える？

EOB-MRIの肝細胞相での見え方

病変	肝細胞相
異型結節	等〜高信号の場合があり、高異型度では低信号もみられる。
早期HCC	低信号が多い。造影前のT1では等〜高信号、T2では等〜低信号のことがある。

異型結節と早期肝細胞癌は、どちらも動脈相で濃染が目立たないことがあります。肝細胞相を見ることで鑑別できることがあります。

• 異型結節：肝細胞相で等〜高信号のことがあり、高異型度では低信号もみられます。
• 早期肝細胞癌：肝細胞相で低信号を示すことが多いです。

ただし、肝細胞相で淡い低信号を示す異型結節もあり、肝細胞相だけでは鑑別しきれないことがあります。EOBの登場で、より早い段階の肝癌を見つけられるようになりました。

早期肝細胞癌(early HCC)の特徴

• ほとんどが直径2cm以下の小肝細胞癌で、腫瘍結節の中に間質浸潤(stromal invasion)を伴います。
• 動脈相では造影効果に乏しく、門脈相・平衡相でも門脈血流の低下により、周囲より造影効果が低い小結節になります。
• 肝細胞相で抜ける乏血性結節は、早期肝細胞癌または異型結節(high grade DN)を強く疑います。
• low grade DN → high grade DN → 早期肝細胞癌へと変化します。
• 肝細胞相低信号の乏血性結節は、サイズ、増大、T2強調像・DWI、背景肝を評価し、短い間隔での再検査や追加検査・生検を検討します。多血化前でも精査や治療が必要な場合があり、個別に判断します。

早期肝細胞癌の画像のパターン

早期濃染がなく、肝細胞相で抜ける点が重要です。

早期肝細胞癌が今後多血化する可能性のある結節

肝細胞相で低信号の乏血性結節のうち、次のものは多血化しやすいと報告されています。

• T2強調像で高信号(Hyodo 2013)
• 拡散強調像で高信号(Kim YK 2012)。T2 shine-throughと区別するため、ADCマップもあわせて見ます。
• 内部に脂肪がある(Motosugi 2011)
• サイズが大きい(10mmを超える、Motosugi 2011)、増大が速い(Hyodo 2013)
• 肝細胞癌の治療歴がある(Hyodo 2013)

16研究・1819結節のメタ解析では、肝細胞相で低信号を示す乏血性結節が多血性HCCへ移行した割合は全体で約28%、累積で1年18.3%・2年25.2%・3年30.3%でした。初回の結節の平均径(9mmを境とする)が、研究ごとの移行率の差に関わる因子でした(Suh 2017)。報告により頻度は異なり、一部は多血化せずに経過します。

典型的でない肝細胞癌のMRI(乏血性・脂肪含有・green hepatoma・硬化型)

「早期濃染＋washout」にあてはまらない肝細胞癌もあります。染まらない・肝細胞相で抜けない・遅れて染まる肝細胞癌を、表で整理します。くわしい亜型の画像は「肝細胞癌の亜型の画像診断」にまとめています。

タイプ	MRIでの特徴	間違えやすい相手・注意点
乏血性(早期HCC・一部の低分化型)	動脈相で染まらない。早期HCCは肝細胞相で低信号、T1強調像で高信号のことがある	異型結節。肝細胞相で抜ける乏血性結節は、経過で多血化しないかを追う(上の節を参照)
脂肪を含むHCC	in phase→opposed phaseで信号が下がる	肝硬変の結節内脂肪はHCCの手がかりだが、異型結節などでもみられる。脂肪は背景肝の脂肪化と見比べる
green hepatoma(肝細胞相で等〜高信号のHCC)	EOB-MRIの肝細胞相で抜けない(等〜高信号)	肝細胞相だけで良性と判断しない。動脈相・門脈相も合わせて確認する
硬化型(scirrhous HCC)	線維が多く、遅れて染まる(遅延性濃染)。標的状(target)に見えることがある	肝内胆管癌・転移と間違えやすい。肝表面のひきつれを伴うことがある

• green hepatoma：EOB(ガドキセト酸)を肝細胞に取り込む輸送体OATP8(OATP1B3)の発現が保たれた肝細胞癌は、肝細胞相で等〜高信号になります。胆汁栓を伴う偽腺管型が多いと報告されています(Kitao 2010)。手術例203個では8.8%が肝細胞相で高信号で、微小血管浸潤が少なく、硬化型の組織型はありませんでした(Kim JY 2012)。症例は肝細胞相で抜けない肝細胞癌(green hepatoma)とはで見られます。
• 硬化型：文献をまとめた解析では、遅延性濃染が87.0%、MRIでの標的状の見え方が65.0%、被膜近くでは肝表面のひきつれが70%にみられ、胆管細胞癌・線維層板型肝細胞癌・転移と誤診されやすいとされています(Murtha-Lemekhova 2021)。

間違えやすいポイント

• 「肝細胞相で抜けない＝良性」ではありません。green hepatomaのように抜けない肝細胞癌があります。
• 「動脈相で染まらない＝癌ではない」でもありません。早期HCCや一部の低分化型は乏血性です。
• 遅延性濃染と標的状の見え方は肝内胆管癌を思わせますが、肝炎・肝硬変を背景にした結節では硬化型HCCも考えます。

肝細胞癌の診断の流れ(LI-RADS)と治療選択での画像の役割

肝硬変などのリスクの高い人では、肝細胞癌はダイナミック造影MRIまたは多相造影CTで、生検をせずに診断できます(AASLD 2023)。結節の大きさによって、必要な所見の数が変わります。

診断：生検をせず画像で診断できる

成人の肝硬変、慢性B型肝炎、肝細胞癌の現在または過去の診断など、適用対象を満たす人の画像診断では、用語・報告・管理を標準化する仕組みとしてLI-RADS(Liver Imaging Reporting and Data System)が使われています。超音波によるサーベイランス、CT・MRI・造影超音波による診断、治療効果判定のアルゴリズムからなり、CT・MRIの診断は2018年版(version 2018)が公開されています(Chernyak 2018)。一部の血管性肝疾患による肝硬変などは適用外です。分類の決め方はLI-RADSとは？LR-1〜5の決め方と主要所見で確認できます。

• 輪状でない動脈相濃染(nonrim APHE)と、辺縁だけではないwashout(nonperipheral washout)は、適用対象の1cm以上の結節で肝細胞癌の画像上の目印とされます(AASLD 2023)。
• LI-RADSは肝結節をLR-1(良性)からLR-5(肝細胞癌)に分類します。LR-5が肝細胞癌である確率は95〜99%で、通常は生検なしで肝細胞癌として扱われます。LR-4は約75%で、カンファレンスで生検または約3か月以内の再検査を検討します(AASLD 2023)。
• LR-5には径10mm以上とnonrim APHEが必要です。追加所見は下表に示します。標的状や輪状の動脈相濃染などで他の悪性腫瘍も疑う場合はLR-Mとして評価し、LR-5と区別します(ACR LI-RADS v2018)。

CT・MRI LI-RADS v2018でLR-5とする条件

最大径	必要な画像所見
10mm未満	LR-5には分類しない
10〜19mm	nonrim APHE ＋ nonperipheral washoutまたは閾値増大
20mm以上	nonrim APHE ＋ nonperipheral washout・被膜様濃染・閾値増大のうち1つ以上

閾値増大は6か月以内に径が50%以上増えること。EOB-MRIでは門脈相でwashoutを判定します。適用対象を確認し、LR-Mなどの別カテゴリーの所見があればそちらを優先します(ACR LI-RADS v2018)。

治療選択：画像で見る「大きさ・数・血管との関係」

治療は、腫瘍の大きさと数、血管への進展、肝機能(肝予備能)、全身状態を合わせて決めます。画像診断は、結節の数・大きさ・位置・門脈や肝静脈への腫瘍栓の有無を示すことで、この選択に使われます。AASLDのガイダンスでは、治療のめやすとしてBCLC病期(0期=超早期からA〜D期)が使われています(AASLD 2023)。

治療	位置づけ(AASLD 2023)
焼灼療法(ラジオ波など)	単発の3cm以下では3年生存率76%、無再発生存率は約46%。2cm未満では切除と同程度の生存が示され、より大きい腫瘍では切除の方が生存が良好。3cmを超えると奏効率が下がり再発が増える
手術(切除)	早期で肝機能が保たれる例が対象。門脈の太い腫瘍栓(門脈腫瘍栓)を伴う例の切除は議論があり、全身療法が勧められることが多い
肝移植	肝機能の低下や多発のために切除できない早期例で、肝癌と背景の肝疾患の両方を治しうる。ミラノ基準は単発で5cm以下、または3個以下で各3cm以下。大血管浸潤や肝外病変がないことも条件
肝動脈化学塞栓療法(TACE)	BCLC B期(中間期)の主な治療。焼灼が難しい病変の選択肢でもある。放射線塞栓療法(TARE)も中間期の代替の動脈内治療
体幹部定位放射線治療(SBRT)などの外部照射	熱による焼灼が難しい例で、5回以内の照射で長期の局所制御を得られる方法。中心部の腫瘍や血管に接する腫瘍にも使える場合がある。大きさや周囲臓器、肝予備能を踏まえて判断
全身療法(薬物療法)	局所治療に向かない進行例(C期)、一部の中間期、局所治療後に進行した例が対象

日本では日本肝臓学会の肝細胞癌診療ガイドライン2025年版が診療の基準となっており、具体的な適応は肝機能やその時点のガイドラインで変わります。治療法は肝臓内科・外科・放射線科などのチームで相談して決められます(AASLD 2023も多職種での検討を勧めています)。

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よくある勘違い

参考文献

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症例画像は各図の引用元のとおりです。