脂肪を含む肝腫瘍の鑑別診断｜肝細胞癌・肝細胞腺腫・血管筋脂肪腫・脂肪腫・adrenal rest tumorのCT・MRI

先に結論：脂肪を含む肝腫瘍の見分け方

肝臓の腫瘤の中に脂肪が見えるとき、考える主な病気は肝細胞癌・肝細胞腺腫・血管筋脂肪腫・脂肪腫・限局性脂肪肝、まれにadrenal rest tumor(肝内の副腎遺残から生じる腫瘍)・脂肪肉腫・奇形腫・脂肪を含む転移などです
脂肪には2種類あり、CTでマイナスの値になる・脂肪抑制で黒くなる「かたまりの脂肪」は血管筋脂肪腫・脂肪腫などを、MRIのT1強調像で「逆位相(opposed-phase)」で信号が下がる「細胞内の脂肪」は肝細胞癌・肝細胞腺腫・限局性脂肪肝などを考えます
背景の肝臓(肝硬変・慢性肝炎があれば肝細胞癌を優先)、造影のされ方、年齢・性別(若い女性の経口避妊薬なら肝細胞腺腫)を組み合わせて鑑別します

腫瘍内に脂肪(脂質)を伴うことがある肝腫瘍の鑑別診断

肝細胞癌
肝細胞腺腫
限局性結節性過形成(稀)
肝転移(脂肪肉腫など脂肪を含む腫瘍からの転移)
限局性脂肪肝
血管筋脂肪腫
脂肪腫
脂肪肉腫
adrenal rest tumor
奇形腫
包虫嚢胞
腹腔内遊離体(腹膜ネズミ)(Glisson鞘の偽脂肪腫)
その他、治療後変化として、化学療法後の大腸癌肝転移の約30%(98人中29人)で腫瘍内の脂肪沈着がみられたと報告されている(Morawska 2024)。

脂肪の種類で分ける

脂肪の検出にはMRIが最も適しています(Prasad 2005)。脂肪があれば多くは肝細胞由来の病変です(Costa 2018)。

脂肪の種類	画像での見え方	主な病変
かたまりの脂肪(肉眼的脂肪)	CTでマイナスの値、脂肪抑制で信号低下	血管筋脂肪腫、脂肪腫、脂肪肉腫、包虫嚢胞、adrenal rest tumor、偽脂肪腫、奇形腫、転移など
細胞内の脂肪	T1強調像の逆位相(opposed-phase)で信号低下	限局性脂肪肝、肝細胞腺腫、限局性結節性過形成、再生結節、肝細胞癌

(Basaran 2005; Podgorska 2019)

adrenal rest tumorとは

副腎皮質の組織が本来の場所以外に迷入したもの(副腎遺残)から生じる、まれな腫瘍です。肝臓にできた場合は画像で肝細胞癌と区別できないことが多く、切除後に副腎皮質の組織と分かることがあります。肝右葉の後区域(S7)の病変では候補に挙げるとされます(Al-Taee 2022)。
症例　60歳代女性　USで偶発的に肝腫瘤が見つかる。

背景肝は正常肝（非肝硬変）。

肝S8に早期濃染され、平衡相でwashoutを認めている腫瘤を認めています。

T1WI in-phase→opposed-phaseで肝S8に信号低下を認め脂肪の存在が示唆されます。

DWIでは有意な高信号やADC低値を認めませんでした。

引用：Radiopaedia

肝細胞腺腫/肝腺腫(HCA:hepatocellular adenoma,hepatic adenoma)と診断されました。肝細胞腺腫のうち、細胞内脂肪を多く含むのはHNF-1α不活化型です。この型では化学シフト画像(opposed-phase)で腫瘤全体が均一に信号低下し、その所見の診断能は感度86.7%・特異度100%と報告されています。一方、炎症型はT2強調像で辺縁優位の強い高信号と遅延相まで続く造影効果を示し、脂肪による信号低下はないか一部にとどまります。

参考文献：画像診断　Vol.43 No.13 2023　P1258

Prasad SR, Wang H, Rosas H, et al. Fat-containing lesions of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2005;25(2):321-31. PubMed
Laumonier H, Bioulac-Sage P, Laurent C, et al. Hepatocellular adenomas: magnetic resonance imaging features as a function of molecular pathological classification. Hepatology. 2008;48(3):808-18. PubMed
Basaran C, Karcaaltincaba M, Akata D, et al. Fat-containing lesions of the liver: cross-sectional imaging findings with emphasis on MRI. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(4):1103-10. PubMed
Podgorska J, Anysz-Grodzicka A, Cieszanowski A. State-of-the-art MR Imaging of Fat-containing Focal Lesions of the Liver. Curr Med Imaging Rev. 2019;15(5):435-442. PubMed
Costa AF, Thipphavong S, Arnason T, et al. Fat-Containing Liver Lesions on Imaging: Detection and Differential Diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2018;210(1):68-77. PubMed
Al-Taee A, Capenter D, Garrett R, et al. Hepatic Adrenal Rest Tumors Mimicking Hepatocellular Carcinoma: A Case Report and Review of the Literature. Cureus. 2022;14(11):e31343. PubMed
Morawska I, Pasicz K, Cieszanowski A. Biomarkers of systemic treatment response: MR images of intratumoral fat deposition in colorectal liver metastases (CRLM) after chemotherapy. Int J Colorectal Dis. 2024;39(1):185. PubMed