無石性胆嚢炎とは？原因・症状とCT・エコー所見｜ICUなど重症患者に起こる胆石のない胆嚢炎とは

無石性胆嚢炎 ICUの重症患者に起こる胆石のない胆嚢炎

入院中の家族が「胆石はないのに胆嚢炎」と言われました。そんなことがあるのですか？

あります。「無石性胆嚢炎」といって、重い病気や大きな手術のあとなど、体が弱っているときに起こりやすい胆嚢炎です。どんな病気で、エコーやCTで何を見ているのか整理しますね。

先に結論：無石性胆嚢炎は「胆石がないのに起こる急性胆嚢炎」。ICUなどの重症患者に多く、見つけにくく重症化しやすい

項目	要点
どんな病気か	胆石による胆嚢管の詰まりがないのに起こる急性胆嚢炎。急性胆嚢炎全体の約5〜10%
起こりやすい人	手術後・外傷・熱傷・多臓器不全・中心静脈栄養中など、全身状態の悪い人
心配な点	壊死(組織が死ぬこと)や菌血症を起こしやすく、死亡率が高いと報告されている
画像	エコーで胆嚢壁の肥厚(3.5mm以上)と胆嚢周囲の液体が信頼できる所見。CTでは壁内ガスや他の発熱源も確認
次にすること	主治医・外科・放射線科で、経皮的胆嚢ドレナージや手術の必要性を判断

無石性胆嚢炎(acalculous cholecystitis)とは

急性胆嚢炎の多くは、胆石が胆嚢の出口(胆嚢管)に詰まって起こります。胆石による閉塞が原因なのは90〜95%で、残りの約5〜10%が胆石のない急性胆嚢炎＝無石性胆嚢炎です。典型的には重い病気で治療を受けている人に起こります(Gallaher 2022)。報告によって急性胆嚢炎の2〜15%とも言われます(Rincon 2021)。

ふつうの急性胆嚢炎については急性胆嚢炎の原因・診断と治療、急性胆嚢炎のCT・エコー所見と重症度判定で解説しています。

原因：なぜ胆石がないのに炎症が起こるのか

東京ガイドライン(2007年)の総説では、無石性胆嚢炎は最近の手術、外傷、熱傷、多臓器不全、中心静脈栄養と関連するとされています(Kimura 2007)。

ICUや外科の患者に限らず、糖尿病、悪性腫瘍、腹部の血管炎、心不全、コレステロール塞栓、ショックや心停止のあとにも起こります。子どもではウイルス感染のあとに起こることがあります(Barie 2003)。

しくみは1つではなく、胆嚢の虚血(血流不足)と再灌流障害が中心と考えられ、胆汁のうっ滞(胆汁が胆嚢にたまったまま動かないこと)、オピオイド(麻薬性鎮痛薬)、人工呼吸の陽圧換気、中心静脈栄養も関わるとされます(Barie 2003)。

症状：本人が訴えにくいのが難しいところ

急性胆嚢炎の典型は右上腹部の痛み・発熱・吐き気です(Gallaher 2022)。ところが無石性胆嚢炎は、鎮静中・人工呼吸中など痛みを訴えられない状態の人に多く、原因のはっきりしない発熱や炎症反応の上昇から疑われることがあります。無石性胆嚢炎は長く研究されてきた病気ですが、いまも診断と治療が難しい病気とされています(Fu 2022)。

気になる症状があれば医療機関を受診してください。入院中であれば、病棟の担当医に伝えることが大切です。

エコー所見：ベッドサイドで最も頼りになる検査

重症患者では腹部エコーが最も正確な診断法とされ、胆嚢壁の厚さ3.5mm以上と胆嚢周囲の液体貯留の2つが最も信頼できる基準とされています(Barie 2003)。

胆嚢壁の肥厚(3.5mm以上)
胆嚢周囲の液体貯留(腹水がないのに胆嚢のまわりにだけ液体がある)
漿膜下浮腫(胆嚢壁の外側のむくみ)
胆嚢壁内のガス、はがれた粘膜(sloughed mucosa)

外傷患者の報告では、CTまたはエコーで壁厚4mm以上、腹水のない状態での胆嚢周囲液体や漿膜下浮腫、壁内ガス、剥離した粘膜を診断基準とし、手術した14例中6例(42.8%)に壊死・壊疽がありました(Cornwell 1989)。

注意点：胆嚢壁の肥厚は腹水や低たんぱく血症でも起こります(Deitch 1981)。重症患者では心不全・肝硬変・輸液過多などで壁がむくむことが多いので、壁が厚いだけで無石性胆嚢炎とは言えません。浮腫性胆嚢壁肥厚(漿膜下浮腫)との区別が読影の要点です。

症例　20歳代女性　急性無石性胆嚢炎

急性無石性胆嚢炎腹部エコー胆嚢横断像
引用：Radiopaedia(Acute acalculous cholecystitis – Salmonella)

胆嚢が張っていて、壁がむくんで厚くなっています(計測値は約6.5mm)。胆嚢の中に石の影は見えません。症例ページでは、ひどい下痢のあとに発症し、便からサルモネラ菌が見つかったと記載されています。

CT所見

前述の外傷患者の報告ではCTとエコーの両方で同じ基準を使っています(Cornwell 1989)。CTでは胆嚢の腫大、壁肥厚、周囲脂肪の濃度上昇や液体、壁内ガスを確認します。移動が必要になる一方で、胆嚢以外の発熱の原因(膿瘍・肺炎など)も同時に探せるのが利点です。

壁内ガスがあれば気腫性胆嚢炎・壊疽性胆嚢炎として、より緊急度が高い状態を考えます。

なぜ重症化しやすいのか

病理では急性の壊死性炎症が特徴で、胆嚢だけの病気というより全身の重い病気の表れと考えられています(Fu 2022)。
急性胆嚢炎の死亡率は全体では10%未満とされますが、高齢者と無石性では高いとされています(Kimura 2007)。
無石性胆嚢炎の菌血症は10.5%で、胆石による胆嚢炎の1.9%より多く、ICU滞在も長くなりました(Rincon 2021)。

治療と次にすること

以前は胆嚢摘出術が標準でしたが、現在は経皮的胆嚢ドレナージ(胆嚢に管を入れて膿を出す処置)が治療の中心で、約85%で病状をコントロールできると報告されています。死亡率は歴史的に約30%で、これは処置の違いより患者さんの重症度を反映していると考えられています(Barie 2003)。

処置の違いはPTGBDとPTCDの違いで解説しています。どの治療を選ぶかは全身状態によって変わるため、主治医に相談してください。

よくある疑問(Q&A)

Q1. 胆石がないなら、胆嚢炎は軽いのでは？

逆です。無石性胆嚢炎は重症患者に起こりやすく、壊死や菌血症を伴いやすいため、注意が必要な病気です(Kimura 2007, Rincon 2021)。

Q2. CTで「胆嚢壁が厚い」と書かれました。無石性胆嚢炎ですか？

壁の肥厚だけでは決まりません。腹水や低たんぱく血症でも壁は厚くなります(Deitch 1981)。胆嚢の腫大、周囲の液体、壁内ガス、発熱や痛みなどを合わせて判断します。

Q3. 子どもにも起こりますか？

起こります。子どもではウイルス感染のあとに起こることがあると報告されています(Barie 2003)。

参考文献

Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. PubMed
Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):15-26. PubMed
Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5(4):302-9. PubMed
Fu Y, Pang L, Dai W, et al. Advances in the Study of Acute Acalculous Cholecystitis: A Comprehensive Review. Dig Dis. 2022;40(4):468-478. PubMed
Cornwell EE, Rodriguez A, Mirvis SE, et al. Acute acalculous cholecystitis in critically injured patients. Preoperative diagnostic imaging. Ann Surg. 1989;210(1):52-5. PubMed
Deitch EA. Utility and accuracy of ultrasonically measured gallbladder wall as a diagnostic criteria in biliary tract disease. Dig Dis Sci. 1981;26(8):686-93. PubMed
Rincon JE, Rasane RK, Aldana JA, et al. Acute Acalculous Cholecystitis-Associated Bacteremia Has Worse Outcome. Surg Infect (Larchmt). 2021;22(2):182-186. PubMed