胸部CTで見る肺の解剖｜気管支の分岐と名前・肺実質と間質・二次小葉

先に結論：胸部CTに必要な肺の解剖

• 肺は気道・実質(肺胞)・間質に分けて考えます。CTで重要なのは、気管支と肺動脈が並んで走り(気管支血管束)、肺静脈は小葉間隔壁の中を別に走ることです
• 間質は狭い意味の間質(肺胞の壁)と、広い意味の間質(気管支血管束・小葉間隔壁・胸膜下=リンパ路)に分けられます
• リンパ路に沿った病変(サルコイドーシス・癌性リンパ管症・リンパ増殖性疾患など)は、気管支血管束・小葉間隔壁・葉間胸膜が一緒に厚くなるのが手がかりです
• 区域気管支は右が10本(B1〜B10)、左が8本です。左ではB1とB2がB1+2として1本の共通幹で出て、B7はB8と共通の幹になることが多いためです。無気肺の場所を決めるときは、虚脱した葉・区域の気管支を中枢側へたどって、閉塞している点を探します

肺の解剖

• 気道、実質、間質に大きく分かれる。

気道

• 気道は、気管・中枢気管支と末梢気管支に分けられる。
• 分岐数と解剖名、線毛の有無については以下の通り。

http://fhugim.com/?p=1208より引用

• 終末細気管支より先が「呼吸細気管支」と呼ばれ、ガス交換に関与する呼吸細胞が存在する。
• 気管から枝分かれを何度もくり返して肺胞嚢に至る。肺胞の数は肺全体の容積と密接に関連し(大きな肺ほど多い)、1個の肺胞の大きさはほぼ一定で、肺実質1mm³あたり約170個の肺胞があると推定されています。肺胞は平均約4.8億個(2.7〜7.9億個)あり(Ochs 2004)、広い表面積でガス交換の主役となる。
• 右主気管支は左より太く短く、気管からの分かれ方も垂直に近い。そのため、誤嚥や気管支異物は右気管支に入りやすい。挿管時も片肺挿管は右に起こりやすい。

気管支の分岐と名前(区域気管支)

• 気管は左右の主気管支に分かれ、右は上葉・中間気管支幹(中葉・下葉へ)、左は上葉・下葉の葉気管支に分かれる。さらに区域気管支(B)に分かれ、番号で呼ばれる。

肺葉	右肺の区域気管支	左肺の区域気管支
上葉	B1 肺尖枝、B2 後上葉枝、B3 前上葉枝	B1+2 肺尖後枝、B3 前上葉枝
中葉(左は舌区)	B4 外側中葉枝、B5 内側中葉枝	B4 上舌枝、B5 下舌枝
下葉	B6 上下葉枝、B7 内側肺底枝、B8 前肺底枝、B9 外側肺底枝、B10 後肺底枝	B6 上下葉枝、B8 前肺底枝、B9 外側肺底枝、B10 後肺底枝(B7はB8と共通幹になることが多い)

• 肺動脈(A)は気管支と並んで走るため、同じ番号(A1〜A10)で呼ばれる。肺静脈(V)は区域と区域の間を走る。CTでは、気管支と同じ太さの円形の血管が隣にあれば肺動脈、離れて走る血管は肺静脈と考えると区別しやすい。

区域気管支の数え方と、分岐の個人差

• 区域気管支の数は、右が10本、左が8本と覚えます。左が少ないのは、上葉のB1とB2がB1+2として1本の共通幹から出ることと、B7(内側肺底枝)が独立せずB8と共通の幹になることが多いためです。
• 枝の分かれ方には個人差があります。左肺をMDCTで調べた216人の研究では、上葉の区域気管支は、B1+2が共通幹をつくる型が64%、3本に分かれる型が23%、B1とB3が共通幹をつくる型が10%でした。左の肺底区域は、2本に分かれる型が75%、3本に分かれる型が18%でした(Zhao 2009)。
• 薄切CTでは、区域気管支だけを探すのではなく、隣を走る同じ番号の肺動脈とセットで追うと、取り違えが減ります。

無気肺(肺葉・区域の虚脱)の場所を決める

無気肺は、肺の空気が減って体積が小さくなった状態です。肺炎と間違えやすく、体積が減っている徴候があれば無気肺として解釈します(Woodring 1996)。

• 直接徴候：血管の集まり、気管支(エアブロンコグラム)の集まり、葉間裂の位置のずれ(Woodring 1996)
• 間接徴候：陰影の出現、横隔膜の挙上、気管・心臓・縦隔のずれ、肺門のずれ、周囲の肺の代償性の過膨張、肋骨の間隔の狭まり(Woodring 1996)
• 原因として代表的なのは、気道の閉塞で、閉塞した先の空気が吸収される吸収性無気肺です(Woodring 1996)。中枢の気管支の腫瘤、粘液栓、異物などがないか、虚脱した葉の気管支を中枢へたどって確認します

葉ごとに縮む方向と目印が違うため、まず葉間裂のずれで「どの葉か」を決め、次に区域気管支をたどって閉塞点を探す順で進めます。葉ごとの虚脱のサインは、胸部X線とCTの対応で整理した総説があります(Mullett 2012)。

虚脱した葉	縮む方向	X線・CTでの目印
右上葉	上内方・前方	水平裂(小葉間裂)が上方へずれる、右肺門が上へ引かれる、右上縦隔側の陰影
右中葉	前内方	正面像で右心縁がぼやける(シルエットサイン)、側面像で楔状の陰影
右下葉	内後方	右の横隔膜の輪郭がぼやける、下肺野の三角形の陰影、右肺門が下へずれる
左上葉	前方(前胸壁に沿ってシート状)	正面像で左上肺野の淡いベール状の陰影、左心縁がぼやける、大動脈弓の周囲に空気の三日月状の透亮像(luftsichel sign)
左下葉	内後方	心臓の裏の三角形の陰影、左の横隔膜や下行大動脈の輪郭がぼやける

気道、肺動脈、肺静脈の関係

• CT横断像におけるこれらの関係は、胸部正常解剖・画像診断ツールを参照ください。
• 気道と肺動脈は併走し、気管支肺動脈束(BVB:Bronchovascular bundle)と呼ばれる。
• 一方で、肺静脈は仲間はずれで、併走しない。
• ただし、肺静脈は、小葉間隔壁、胸膜に存在する。

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. Jun 2008; 3(2): 193–204.

実質

• 実質とは、臓器特有の機能を行なう領域のこと。
• 肺の場合、実質は、ガス交換の場として空気に触れる部分、つまり、肺胞腔と肺胞上皮に分けられる。

間質

• 間質とは「構造を保つ支持部」のこと。
• 肺の場合、間質は、肺胞上皮下基底膜と毛細血管内皮細胞または毛細血管基底膜との間（肺胞隔壁）のこと。

画像診断(CT診断)での間質

• 間質は狭義の間質と広義の間質に分けられる。
• 狭義の間質とは、肺胞壁から肺胞上皮を除いた領域のこと。本来の間質。ガス交換に関与する。
• 広義の間質とはリンパ路であり、気管支血管束周辺、小葉間隔壁、胸膜下間質、肺静脈周囲間質に分けられる。肺の骨組みを形成する広い意味での間質。二次小葉には気道・肺動脈・肺静脈・リンパ路・間質がすべて含まれ、「肺のミニチュア」とされます。病変が小葉間隔壁・小葉辺縁、小葉中心、汎小葉のどこにあるかを見分けることが、薄切CT読影の基本です。なお、胸部画像の用語はFleischner Societyの用語集が2024年に改訂されています(Bankier 2024)。

肺実質と肺間質の違い

	実質	間質
意味	ガス交換を行う部分	肺の形を支える部分
具体的な場所	肺胞腔と肺胞上皮	狭義:肺胞の壁(肺胞隔壁)/広義:気管支血管束・小葉間隔壁・胸膜下
CTでの主な病変	すりガラス影・浸潤影(肺胞が液体や細胞で埋まる)	小葉間隔壁肥厚・気管支血管束の肥厚・網状影

間質の全体像

図は、http://www.smw.ch/for-readers/archive/backlinks/?url=/docs/pdfcontent/smw-12270.pdfより引用。

二次小葉(肺小葉)とは

• 二次小葉は、小葉間隔壁で囲まれた肺の小さな単位で、肺のミニチュアとされる(Webb 2006)。
• 中心には細気管支と肺動脈が、辺縁の小葉間隔壁には肺静脈とリンパ管が走る。薄切CTでは正常でも小葉中心の肺動脈が点状に見えるが、小葉間隔壁はほとんど見えない。隔壁がはっきり見えるときは肥厚(肺水腫・癌性リンパ管症など)を考える。

二次小葉における広義間質

• リンパ路間質＝広義間質であり、上の図の黄色い部位がすべて含まれる。
• ここが障害されると、①小葉中心部および気管支肺動脈束、また②小葉辺縁部である肺静脈、小葉間隔壁、胸膜の①②両方に肥厚や腫大を認めることになる。

広義リンパ路病変の鑑別診断

• リンパ増殖性疾患(MALT lymphoma、多中心性Castleman disease(LIPと画像が類似)、LIPなど)
• 肺水腫
• 癌性リンパ管症
• 珪肺
• サルコイドーシス
• アミロイドーシス
• ウイルス(HTLV-1感染症)、カポジ肉腫
• COP(BVBに沿った分布より)
• RA,Sjogrenに伴う膠原病肺
• IgG4関連肺疾患

症例　30歳代女性　サルコイドーシス

小葉中心性の粒状影、小葉間隔壁の肥厚、葉間胸膜の肥厚、気管支血管束の肥厚あり。広義リンパ路に沿った粒状影が見られる。

間質性肺炎とは

• 支持組織である間質に何らかの障害(胞隔炎)が起こり、その修復過程で起こる病変(肺構造の改変・改築)のこと。しばしば線維化を来す。

胸部CTの肺の解剖でよくある疑問(Q&A)

Q. 区域気管支は、なぜ右が10本で左が8本なのですか？
左ではB1とB2がB1+2としてまとまり、B7(内側肺底枝)はB8と共通の幹になることが多いためです。ただし枝の分かれ方には個人差があり、左上葉でB1+2が共通幹になるのは64%ほどです(Zhao 2009)。

Q. 無気肺と肺炎は、CTでどう見分けますか？
無気肺では、葉間裂が虚脱した側へ引かれる、血管や気管支が集まる、縦隔や横隔膜が引き寄せられるなど、体積が減っているサインがあります(Woodring 1996)。肺炎は体積が保たれることが多く、無気肺と肺炎が重なることもあるため、気管支の閉塞がないか確認します。

Q. 気管支と肺動脈、肺静脈はCTでどう区別しますか？
気管支と同じ太さの円形の血管が隣にあれば肺動脈、離れて走る血管は肺静脈と考えます。肺静脈は区域の間や小葉間隔壁の中を通ります。

あわせて読みたい：胸部CTの冠状断・矢状断の解剖

参考文献

1. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722. PubMed
2. Weibel ER. What makes a good lung? Swiss Med Wkly. 2009;139(27-28):375-86. PubMed
3. Ochs M, Nyengaard JR, Jung A, et al. The number of alveoli in the human lung. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(1):120-4. PubMed
4. Bankier AA, MacMahon H, Colby T, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology. 2024;310(2):e232558. PubMed
5. Webb WR. Thin-section CT of the secondary pulmonary lobule: anatomy and the image–the 2004 Fleischner lecture. Radiology. 2006;239(2):322-38. PubMed
6. Zhao X, Ju Y, Liu C, et al. Bronchial anatomy of left lung: a study of multi-detector row CT. Surg Radiol Anat. 2009;31(2):85-91. PubMed
7. Woodring JH, Reed JC. Types and mechanisms of pulmonary atelectasis. J Thorac Imaging. 1996;11(2):92-108. PubMed
8. Mullett R, Jain A, Kotugodella S, Curtis J. Lobar collapse demystified: the chest radiograph with CT correlation. Postgrad Med J. 2012;88(1040):335-47. PubMed