膵液瘻(膵液漏)とは？膵切除後の合併症(術後出血・DGE)と術後変化のCT画像所見のポイント

膵液瘻(膵液漏)とは、膵臓の手術のあとに膵臓の切り口や吻合部から膵液が漏れる合併症で、腹腔内膿瘍や出血の原因になることがあります。研修医のハジメくんと一緒に、膵液瘻の定義とリスク、CTで見る液体貯留と出血のサイン、ほかの合併症と正常な術後変化の見分け方を整理します。

目的から読む: 膵液瘻とは / 症状 / 定義・grade / CT所見 / 術後出血 / DGE・ほかの合併症 / 術後変化

膵液瘻(膵液漏)とは？読み方と違い

膵液瘻とは、膵切除のあとに膵臓の切り口(切離面)や膵と消化管の吻合部から膵液が漏れる合併症です。漏れた膵液はまわりの組織や血管を傷め、膿瘍や大出血の原因になります。

膵液瘻と膵液漏の違いは？読み方は？

膵液瘻・膵液漏はどちらも「すいえきろう」と読まれ、術後の膵液の漏れを指して使われます。「漏」は膵液が漏れる現象を表します。この記事でいう術後膵液瘻(postoperative pancreatic fistula)は、ISGPSの基準で術後経過に影響したものです。

膵液瘻(膵液漏)の症状

膵液瘻に特有の症状はありません。発熱・腹痛、ドレーン排液のにごりや色の変化、炎症反応の上昇で疑い、CTで液体貯留や仮性動脈瘤を確かめます。

• 特有の症状はなく、発熱、腹痛、ドレーン排液のにごりや色の変化、炎症反応の上昇などで疑われます。進むと膿瘍や仮性動脈瘤からの出血につながります。
• 退院後に発熱や腹痛で受診したときも、膵液瘻・腹腔内膿瘍・仮性動脈瘤を考えて造影CTを検討します。

膵液瘻の定義とgrade(ISGPS 2016)

国際膵臓外科研究グループ(ISGPS)の2016年改訂では、術後3日目以降のドレーン排液のアミラーゼが施設の血清正常上限の3倍を超え、かつ膵液瘻に直接関連する臨床的影響を伴うものを膵液瘻とし、grade B と C に分けます。

膵液瘻

• International Study Group of Pancreatic Surgery(ISGPS)の2016年改訂定義では、『術後3日目以降の腹腔ドレーン排液のアミラーゼ値が施設の血清アミラーゼ正常上限の3倍を超え、かつ膵液瘻に直接関連する臨床的に問題となる状態(grade B/C)』を膵液瘻とします(術後3日目以降という測定時期は2005年の元の定義から引き継がれています)。臨床的意義のない旧grade Aはbiochemical leakとして膵液瘻に含めません(Bassi 2017)。
• grade Bは3週間を超えるドレーン留置や、経皮的・内視鏡的ドレナージなど治療方針の変更を要するもの、grade Cは、膵液瘻により再手術が必要となったり、臓器不全や死亡に至ったりしたものです。
• 膵消化管吻合部・膵切除断端まわりの液体貯留として同定され、仮性動脈瘤を作って術後出血を起こしたり、腹腔内膿瘍の原因となったりするため、症状や検査値に応じて画像で経過を確認します。

ISGPS 2016の分類	内容
biochemical leak(旧grade A)	排液のアミラーゼは高いが、経過に影響しない。膵液瘻には含めない
grade B	ドレーンを3週間を超えて留置、または経皮的・内視鏡的ドレナージなど治療方針の変更が必要
grade C	膵液瘻による再手術、臓器不全、死亡

2016年改訂前に行われた3施設の膵頭十二指腸切除594例の研究では、臨床的に問題となる膵液瘻(grade B/C)は11.4%(grade B 8.9%、grade C 2.5%)でした(Miller 2014)。

膵液瘻のリスク因子: 膵の柔らかさと主膵管の太さ

膵頭十二指腸切除では、膵が柔らかいこと、主膵管が細い(3mm以下)ことが、臨床的に問題となる膵液瘻(CR-POPF)の大きなリスクです(Schuh 2023)。

膵液瘻のリスク因子(膵の柔らかさと主膵管の太さ)

• 膵頭十二指腸切除後の臨床的に問題となる膵液瘻(CR-POPF)は、膵が柔らかい場合と主膵管径が3mm以下の場合に、有意に増えました(Schuh 2023)。
• ISGPSはこの2つを組み合わせた分類を提案しています。独立した5533例でのCR-POPFの頻度は次のとおりです(Schuh 2023)。

型	膵の硬さ	主膵管径	CR-POPFの頻度
A	硬い	3mm超	3.5%
B	硬い	3mm以下	6.2%
C	柔らかい	3mm超	16.6%
D	柔らかい	3mm以下	23.2%

膵切除後によく見られる術後変化

膵切除後のCTでは、合併症がなくても次の所見が見られることがあります。PD後の胆道内air(pneumobilia)・主膵管内air・吻合部の一過性の浮腫、DP後の切除縁の均一な液貯留、血管まわりの軟部影(perivascular cuffing)、脂肪肝が代表です。

膵切除後に見られる術後変化

• 膵頭部癌などで膵頭十二指腸切除術(PD)を受けた後の早期には、吻合部の消化管に一過性の浮腫性変化が見られることがあります。
• 胆道を再建するため、胆道内にair(pneumobilia)が見られ、主膵管にもairが見られることがあります。
• 通常の膵体尾部切除術(DP)では胆道や消化管の再建を伴いません。術後早期に、膵切離面に沿って均一な低濃度の液体が少量たまることがあります。増大や辺縁の造影、症状の悪化があれば合併症を疑います。
• PD後やDP後に、腹腔動脈周囲やその分枝、また上腸間膜動脈周囲に軟部影が見られることがあり、perivascular cuffingと呼ばれます。多くは術後の炎症性変化ですが、再発との鑑別が必要で、経過を追うことが大事です。
• 膵外分泌機能の低下により、術後に脂肪肝が見られることがあります。

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術後の軟部影や液貯留を再発と読みすぎないための例は、術後CTの「再発もどき」で症例と合わせて見られます。

膵液瘻のCT所見と、後期出血を予測するサイン

術後合併症の評価ではCTが第一の画像検査です(Gaballah 2024)。膵空腸吻合部や膵切離面のまわりの液体貯留が膵液瘻の手がかりで、その液体貯留の辺縁の造影効果や中のガスは、後期の出血が起こりやすいサインです(Birgin 2023)。

膵液瘻のCT所見と、後期出血を予測するサイン

• 術後合併症の評価では、CTが第一に使われる画像検査です(Gaballah 2024)。膵空腸吻合部や膵切離面のまわりの液体貯留が、膵液瘻を疑う手がかりになります。
• 膵液瘻を伴う膵頭十二指腸切除後293例の検討では、後期の出血(PPH)の予測因子として、警告出血、ドレーン排液のカンジダ陽性、膵周囲の液体貯留の辺縁造影効果、液体貯留内のガスの4つが挙がりました(Birgin 2023。オッズ比は下の「根拠」)。
• 液体貯留の辺縁が造影される、中にガスがある、といった所見は感染した液体貯留を疑う手がかりにもなります。出血のもとになる血管(胃十二指腸動脈断端など)をダイナミックCTで確認します。

膵切除後の術後出血: 早期と後期、仮性動脈瘤

ISGPSでは、手術終了から24時間以内の早期出血と24時間を超えて起こる後期出血を分けます(Wente 2007)。後期出血の主な原因は、膵液瘻や腹腔内膿瘍による仮性動脈瘤の破裂や血管壁のびらんで、膵頭十二指腸切除後は、胃十二指腸動脈断端などの動脈が出血源になります。

術後出血

• 大出血の前に少量の警告出血(sentinel bleeding)がみられることが多く、膵頭十二指腸切除後の後期出血13例では76.9%に警告出血がありました(Aydoğan 2026)。ドレーン排液や消化管出血に注意します。
• 出血部位には胃十二指腸動脈断端、肝動脈、上腸間膜動脈の分枝などがあります。上記13例では胃十二指腸動脈からの出血が8例でした(Aydoğan 2026)。
• ISGPSの定義では、手術終了から24時間以内の早期出血と24時間を超えて起こる後期出血で病態が異なります(Wente 2007)。
• 術後後期の出血は、膵液瘻や腹腔内膿瘍による仮性動脈瘤の破裂・血管壁のびらんが主な原因です。
• 少量の警告出血でも、すぐに外科へ連絡します。循環が安定していれば動脈相を含む造影CTで仮性動脈瘤や血管外漏出を探します。循環が不安定な場合は蘇生と止血の判断を優先します(Aydoğan 2026)。
• 膵液瘻や腹腔内膿瘍に起因した仮性瘤は、炎症のため手術で出血点を確かめにくいことが多く、IVRによる塞栓術が選ばれる場面も多くあります。

関連記事：膵頭十二指腸切除後(PD)の出血をみたときの原因と治療、仮性動脈瘤

PD後の仮性動脈瘤が造影CTでどう写るか、塞栓術の前後でどう変わるかは、膵十二指腸アーケード動脈瘤・PD後の仮性動脈瘤で実際の画像と合わせて確かめられます。

胃内容排出遅延(DGE)と、そのほかの膵切除後の合併症

膵切除後の合併症には、膵液瘻と術後出血のほか、腹腔内膿瘍、胃内容排出遅延(DGE)、門脈・上腸間膜静脈血栓、吻合部狭窄があります。DGEはPD後に多く、CTでは胃内の液体・食物残渣の貯留と胃拡張が手がかりです。吻合部狭窄などの機械的閉塞や、周囲の膿瘍を確認し、臨床経過と合わせて判断します。

膵切除後に見られる術後合併症

膵切除後の合併症としては、

• 膵液瘻
• 術後出血
• 腹腔内膿瘍
• 胃内容排出遅延(delayed gastric emptying：DGE)
• 門脈血栓、上腸間膜静脈血栓
• 吻合部狭窄

があります。

腹腔内膿瘍

• 消化管吻合部の膵液瘻が膿瘍の発生母地になります。

胃内容排出遅延(delayed gastric emptying：DGE)

• DGEはDelayed Gastric Emptyingの略で、食べた物が胃から先へ進まず、吐き気・嘔吐・おなかの張りが続く状態です。膵頭十二指腸切除(PD)後に多い合併症です。
• International Study Group of Pancreatic Surgery(ISGPS)によると、「術後1週間を過ぎても通常の食事に戻れない状態」で、経鼻胃管の留置が長引く場合を含み、経過への影響の大きさでgrade A・B・Cに分けられます(Wente 2007)。
• CTでは胃内の液体・食物残渣の貯留と胃拡張が手がかりです。吻合部狭窄などの機械的閉塞や、周囲の膿瘍を確認し、臨床経過と合わせて判断します。
• PPPDと亜全胃温存膵頭十二指腸切除(SSPPD)の8研究・650例のメタ解析では、SSPPDでDGEが有意に少なく、膵液瘻・出血・死亡に差はありませんでした(Huang 2015)。

門脈血栓、上腸間膜静脈血栓

• 頻度はまれですが、広がると腸管虚血や腹水貯留が生じ、ときに致死的となります。

門脈血栓の造影CTでの見え方は、門脈血栓症のCT・エコー画像所見で症例と合わせて見られます。最後は、時間がたってから起こる吻合部狭窄です。どの管が太くなるかで、どこが細くなったかがわかります。

吻合部狭窄

• 膵頭十二指腸切除(PD)後、時間がたってから起こる(遅発性の)合併症の一つです。
• 吻合部の線維化による狭窄です。
• 膵空腸吻合部狭窄では主膵管の拡張が見られます。
• 胆管空腸吻合部狭窄では胆管拡張が見られます。
• 再発との鑑別が難しい場合があります。

関連記事：膵癌、膵腫瘍の手術！膵頭十二指腸切除術と膵体尾部切除術および再建方法まとめ

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 後期出血の予測(Birgin 2023):臨床的に問題となる膵液瘻を伴うPD後の293例(導出群139例・検証群154例)。4つの予測因子のオッズ比は、警告出血35.1、ドレーン排液のカンジダ陽性14.4、膵周囲の液体貯留の辺縁造影効果12.0、液体貯留内のガス12.1。これらをまとめた点数で0〜1点を低リスク、2点以上を高リスクとしました。
• リスク因子(Schuh 2023):CR-POPFのオッズ比は、柔らかい膵で4.24、主膵管径3mm以下で3.66でした。

参考文献：

1. 臨床画像 Vol.38 No.7 増刊号2022 P41-7
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症例画像は各図の引用元のとおりです。