肝の血流異常(third inflow・AP shunt)とは？限局性脂肪肝や偽病変のCT・MRI画像

先に結論：肝臓の血流異常(third inflow・AP shunt)による偽病変

肝臓には門脈・肝動脈のほかに、胆嚢静脈・いわゆる右胃静脈(異所性右胃静脈)・Sappey静脈などが決まった場所(胆嚢床、S4背側、鎌状間膜付近)に直接流れ込むthird inflowがあります
その場所では脂肪がたまりやすい/たまりにくい、造影CT・MRIの染まり方が周りと違うなどの変化が起き、腫瘍のように見える(偽病変)ことがあります。動脈門脈短絡(AP shunt)による早期の楔状の濃染も同様です
APシャント(動脈門脈短絡)は肝動脈の血液が門脈側へ流れ込む状態で、肝硬変・肝細胞癌・生検などの処置後に見られ、動脈相だけ楔形に染まり、門脈相以降は周りと同じになるのが典型です
見分けのポイントは典型的な場所・楔形や地図状の形・血管を押しのけない・平衡相やEOB肝細胞相で目立たないことで、迷えば経過観察やMRIで確認します

肝の血流異常

肝の血流異常は以下のように分けられる。

①動脈や門脈以外からの血流(異所性静脈還流=third inflow)

いわゆる右胃静脈
胆嚢静脈還流
Sappey’s vein

②肝内門脈血流の限局的障害=AP-shunt

third inflowとは

門脈本幹を経ずに肝内に流入する静脈血流。
ある程度決まった部位に流入する。
CTAP画像で血流欠損を呈することから重要性が認識された。
流入する部位の肝実質の変化を生じうる。
ダイナミックCT、MRの撮像タイミングによっては周囲肝とthird inflow流入部位にコントラスト差が生じて病変のように見える(偽病変)。具体的には、
静脈灌流異常に伴う、限局性脂肪肝、限局性非脂肪肝(spared area in fatty liver)、肝硬変症例における限局性過形成。この原因は流入血のホルモンや成長因子などの濃度差が関与していると考えられる。

Third inflow部の過形成の画像所見

T1WI高信号、T2WI低信号を呈し、高分化肝細胞癌や境界病変様。
CTAPで門脈血流欠損(CTHAで濃染することあり)
特徴的な部位。
Third inflowの存在。
EOB肝細胞相：有用な場合が多い。

Third inflowに伴う限局性脂肪肝の注意点

経過観察で脂肪沈着の消退・出現を認めることがある。
肝硬変でSappey veinの流れが遠肝性の場合は、鎌状間膜付着部には脂肪沈着は生じない。
胃切除後、PD後などにいわゆる右胃静脈の血流が機能的に変化して脂肪沈着が出現することがある。肝転移の出現と間違えないよう注意。

限局性脂肪沈着・限局性低脂肪域(spared area)の好発部位

好発部位	関係するthird inflow	起こりやすい変化
胆嚢床(胆嚢のまわり)	胆嚢静脈	脂肪肝の中の低脂肪域、または限局性脂肪沈着
S4背側(門脈臍部の背側〜肝門部)	いわゆる右胃静脈	低脂肪域・限局性脂肪沈着(胃切除後などに変化することがある)
S4の鎌状間膜付着部(肝円索のまわり)	Sappey静脈(傍臍静脈)	限局性脂肪沈着

いずれも楔形・地図状で、中を正常な血管が通り、腫瘤のように血管を押しのけないことが見分けのポイントです。CTで脂肪の量がはっきりしないときは、MRIの化学シフト画像(opposed-phaseでの信号低下)で脂肪を確認します。

いわゆる右胃静脈(pancreatico-pyloro-duodenal vein)

本来の右胃静脈は胃の小弯から門脈へ注ぎますが、胃幽門部・十二指腸・膵頭部の静脈の一部が門脈本幹を通らずに肝臓へ直接流れ込むことがあり、これを「いわゆる右胃静脈(異所性右胃静脈、aberrant right gastric vein)」と呼びます。

右胃静脈の肝への直接流入により生じる偽病変。
膵頭部、十二指腸、胃幽門部からの静脈血流。
→S4の背側に多いが、S2、S3に流入する場合もある。CTAP、CTHAでのみ所見を認め診断は容易なこと多い。

以下の場合はこの部位に肝実質変化があり注意が必要。

脂肪肝における限局性低脂肪化（focal spared area）
focal fatty liver
LCにおける限局性過形成→早期濃染を来たし、HCCと鑑別は困難なこともある。

fattyliver
▶focal fatty liver症例を画像でチェック

胆嚢静脈

胆嚢動脈は、腹腔動脈系から血流あり。
→血流が多ければCTHAで、胆嚢床周辺の濃染(+)。 CTAPでdefect(+)。これは急性胆嚢炎の時のように、胆嚢の血流が、増加しているときに顕著。

鑑別は

胆嚢癌の胆嚢床浸潤→非造影にて、腫瘤を確認する。
アルコール性LCで、限局性過形成。→胆嚢床部に、T1WI high、T2WI low、多血性病変でない。 ※逆に胆嚢床に腫瘤様病変があれば、背景にアルコール性肝障害がないかを確認する。

fattyliver

胆嚢静脈還流の偽病変のタイプ

Direct sinusoidal filling type：胆嚢静脈が直接類洞と吻合、CTHAで強い濃染を呈しやすい。
Veno-portal anastomosis type：胆嚢静脈が末梢の門脈枝と吻合、CTHAで門脈枝の支配域に一致した淡い類円形の濃染を呈する。

Sappey’s vein

肝鎌状靭帯に分布する静脈（傍臍静脈、veins of sappey)の還流するS4鎌状靭帯付着部。
→傍臍静脈求肝性の血流を有している場合、門脈血との二つの血流のタイミングの差が出る。
→早期濃染或いはdefectされる。

※基礎疾患がない人、 SVC,IVC閉塞がある人ともに起こる。
※同部位にfocal fatty liverもできる。 Third inflow

AP-shunt(APシャント)

肝内門脈の血流が途絶。
→代償性に肝動脈血流が増加して、動脈血＞門脈血となると造影早期に濃染を呈する。
→AP shuntと定義する。

CTHA濃染。CTAP門脈血流欠損。
楔状、扇状→わかりやすい。※ただし楔状の濃染=良性のAPシャントとは限らない。膵癌の肝転移87例の検討では、43例(49%)で転移巣に接してAPシャント様の楔状濃染がみられ、6例は当初多発APシャントと診断されたが、のちに濃染域の中に転移が出現・増大した。担癌患者の楔状濃染は、濃染の頂点や内部に小結節がないかを確認し、経過を追う。
点状、類円形。→HCCとの鑑別が問題。
肝実質変化なし→非造影では、指摘できない。
経過の長いものは肝細胞相で抜けることがある。

※肝硬変にできやすい。

APシャントの主な原因

肝硬変(小さな動脈と門脈のつながりが増える)
肝細胞癌などの腫瘍(腫瘍の血管や門脈への浸潤を介した短絡)
肝生検・経皮的な処置・外傷のあと
門脈の血栓や圧排で門脈血流が減った領域(代償的に動脈血流が増える)
胆嚢炎・肝膿瘍など炎症のまわり

APシャントと肝細胞癌(HCC)の見分け方

	APシャント(偽病変)	肝細胞癌
形	楔形・扇形で被膜側に広がる(小さいと点状・類円形)	類円形の結節
動脈相	濃染	濃染
門脈相・平衡相	周りの肝と同じ(等吸収)	抜ける(washout)・被膜が染まる
単純CT・T2強調像・拡散強調像	周りと同じで指摘できない	異常信号を示すことが多い
EOB-MRI肝細胞相	多くは周りと同じ	低信号のことが多い
中を通る血管	正常な血管がそのまま通る	血管を押しのける

小さな類円形のAPシャントはHCCとの区別が難しいことがあり、その場合はMRIや経過観察で確認します。また、がんの患者さんでは楔形の濃染の中に転移が隠れていることがあるため注意が必要です(Gabata 2008)。

類洞閉塞症候群(SOS)の画像

類洞閉塞症候群は、肝臓の類洞(毛細血管にあたる細い血管)の内皮が傷ついて血流が滞る状態で、オキサリプラチンを含む化学療法のあとや造血幹細胞移植のあとに見られます。
造影CTでは肝実質が不均一・網目状に染まり、血流異常による偽病変と紛らわしいことがあります。
EOB-MRIの肝細胞相で網目状の低信号(reticular hypointensity)を示すのが特徴で、大腸癌肝転移の術前化学療法後の42例の検討では、感度75%・特異度96.2〜100%でした(Shin 2012)。

血流異常の位置と形態(まとめ)

Third inflow

兼松雅之先生ら、日医放会誌2001:61;781.を引用改変

中でも基本的に早期濃染され、以降の相にてisoとなるもの→早期濃染偽病変(early enhanced pseudolesion:EEPL)と表現してもよい。

肝の血流異常でよくある疑問(Q&A)

Q. third inflowとは何ですか？
A. 肝臓には門脈と肝動脈から血液が入りますが、それ以外に胆嚢静脈・いわゆる右胃静脈・Sappey静脈などから門脈本幹を通らずに直接入る「3番目の流入路」のことです。流れ込む場所が決まっているため、その場所に偽病変が起こりやすくなります。

Q. Sappey静脈(Sappey’s vein)とは？
A. 肝鎌状間膜・肝円索に沿って走り、腹壁の静脈と肝臓をつなぐ傍臍静脈の一群です。肝臓のS4の鎌状間膜付着部に流れ込み、その部分に限局性脂肪沈着や造影の染まり方の差(偽病変)を起こします。

参考）
小林聡先生ら；画像診断VoL21No.2001　P18-25、画像診断Vol.29 No.6 2009 P592-599

参考文献

Kobayashi S. Hepatic pseudolesions caused by alterations in intrahepatic hemodynamics. World J Gastroenterol. 2021;27(46):7894-7908. PubMed
Ramanathan S, Raghu V, Virmani V, et al. Unveiling the unreal: Comprehensive imaging review of hepatic pseudolesions. Clin Imaging. 2021;80:439-453. PubMed
Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T, et al. Unusual hemodynamics and pseudolesions of the noncirrhotic liver at CT. Radiographics. 2001;21 Spec No:S81-96. PubMed
Gabata T, Matsui O, Terayama N, et al. Imaging diagnosis of hepatic metastases of pancreatic carcinomas: significance of transient wedge-shaped contrast enhancement mimicking arterioportal shunt. Abdom Imaging. 2008;33(4):437-43. PubMed
Shin NY, Kim MJ, Lim JS, et al. Accuracy of gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging for the diagnosis of sinusoidal obstruction syndrome in patients with chemotherapy-treated colorectal liver metastases. Eur Radiol. 2012;22(4):864-71. PubMed