脂肪肝とは？健診のエコー・CTで言われたら｜原因(お酒・肥満・糖尿病)と放置してよいか、CT・MRI画像診断のポイント

先に結論：脂肪肝とは

• 肝臓の細胞に中性脂肪がたまった状態。健診の腹部エコーでよく見つかります
• おもな原因はお酒の飲みすぎ・肥満・糖尿病・脂質異常症(お酒によらないものはMASLD/NAFLDと呼ばれます)
• 自覚症状はほとんどないものの、一部は肝炎→肝硬変・肝がんへ進むことがあります
• 対策は体重を減らす・お酒を控える・運動(脂肪肝炎の人では、5%以上やせた人の58%で脂肪肝炎が改善したという報告があります：Vilar-Gomez 2015)。血液検査(AST・ALT・γ-GTP)もあわせて確認を
• CTでは肝臓が脾臓より黒く(低く)写るのが目安です。単純CTで肝臓のCT値が40HU以下なら中等度以上の脂肪肝の目安とされ(Boyce 2010)、造影CTは脂肪の程度の判定には向きません(Kodama 2007)(下で解説)

脂肪肝とは

• 肝細胞に中性脂肪が沈着しているものの総称。
• 病理標本で、脂肪滴を伴う肝細胞の割合によって脂肪肝(脂肪化)と診断し、程度を判定する。
• それが原因で肝障害をきたしたものは脂肪肝性肝疾患(fatty liver disease)と呼ばれる。2023年の国際合意により、脂肪がたまる肝疾患の総称は「脂肪性肝疾患(steatotic liver disease:SLD)」となり、NAFLDは5つの心代謝リスク因子のうち1つ以上を伴う「代謝機能障害関連脂肪性肝疾患(MASLD)」に改称されました。MASLDのうち飲酒量が多い例(女性140〜350g/週、男性210〜420g/週)は、MetALDという新しい区分になります。2024年の欧州合同ガイドライン(EASL-EASD-EASO)では、心代謝リスク因子がある人、肝酵素に異常がある人、画像で脂肪肝を指摘された人(特に2型糖尿病や肥満のある人)では、FIB-4などの血液スコア、続いてエラストグラフィなどの画像検査で、進行した肝線維化を段階的に評価することが勧められています。画像で脂肪肝を見つけたら、線維化の評価につなげることが大切です。

脂肪肝の原因

代謝性

• 糖尿病、脂質異常症
• 肥満、高カロリー輸液
• 低栄養、腸管吸収不全
• ステロイド
• 急性妊娠脂肪肝
• 糖原病
• Reye症候群
• うっ血肝

肝毒性

• アルコール
• 四塩化炭素
• リン
• アミオダロン
• タモキシフェン(抗エストロゲン薬)、メトトレキサートなどの薬剤
• テトラサイクリン

※脂肪肝の原因のほとんどは中性脂肪合成亢進であり、その原因は肥満、糖尿病、アルコール多量摂取、薬剤など。この場合は一般的に可逆的であるが、進行すると非可逆的。

※まれであるが、Reye症候群や、テトラサイクリン中毒、急性妊娠脂肪肝など中性脂肪分解障害によるものもあり、重篤である。

脂肪肝の画像診断

脂肪肝のCT所見

脾臓と比較する。

• 正常では肝臓は脾臓と同じか少し高いCT値を示す。肝のCT値が脾のCT値より低いと脂肪肝を疑う。
• Liver to Spleen attenuation ratio=肝のCT値/脾のCT値＜1.0→つまり、脾臓の方が肝よりも明るかったら(白かったら)脂肪肝。
• 生体肝移植ドナー154人の検討では、30%以上の脂肪肝に対して、肝/脾比0.8以下、または肝−脾の差−9HU以下で特異度100%(感度82%)でした(Park 2006)。

肝のCT値を測る。

• 肝臓のCT値が40HU以下は中等度以上の脂肪肝の目安(Boyce 2010)。
• 48HU未満では、30%以上の脂肪肝に対する特異度100%でしたが、感度は53.8%と低く、軽い脂肪肝は見逃されやすい(Pickhardt 2012)。

症例　40歳代男性

単純CTで肝臓のCT値が20HUと低下しています。40HU以下ですので脂肪肝と診断されます。

症例　30歳代男性 びまん性脂肪沈着(diffuse deposition)

この症例では脾臓と肝臓を比べると、脾臓の方が高吸収であり、また肝内の血管よりも肝臓の実質は低吸収となっています。いずれも脂肪肝を示唆する所見です。

脂肪肝のMRI所見

• 脂肪抑制により信号低下を認める。
• Chemical shift imagingにて、in phaseに比べてout of phaseで信号低下を認める。
• MRS(MR spectroscopy)：脂肪を鋭敏に検出できる。現在は化学シフト法を用いたMRIによる脂肪定量(PDFF)が、最も正確で精度の高い肝脂肪定量法として確立している。

症例　30歳代女性

In phaseからout of phaseにかけてびまん性に肝臓は低信号になっています。脂肪肝を示唆する所見です。

症例　40歳代男性

この症例でも上の症例と同様にIn phaseよりOut of phaseで肝はびまん性に低信号になっています。脂肪肝を示唆する所見です。

脂肪検出の感度、特異度

肝生検と比べた画像検査の診断能は次のとおりです。

検査	感度	特異度
エコー	73.3〜90.5%	69.6〜85.2%
CT	46.1〜72.0%	88.1〜94.6%
MRI	82.0〜97.4%	76.1〜95.3%
MRS	72.7〜88.5%	92.0〜95.7%

(Bohte 2011)。MRI・MRSがもっとも正確です。エコーは中等度以上の脂肪肝なら感度84.8%・特異度93.6%です(Hernaez 2011)。

脂肪肝の分布による分類

• びまん性脂肪沈着(diffuse deposition)
• 限局性脂肪沈着(focal deposition)
• 限局性非脂肪沈着(focal sparing)
• 区域性脂肪沈着(Segmental deposition)
• 多結節性脂肪沈着(multifocal deposition)

限局性脂肪沈着(focal deposition)

• 区域性脂肪肝：区域性に広がる。
• まだら脂肪肝：不均一な地図状などに広がる。CTでは低吸収の部分と正常に近い部分が地図状に混じる。がんの転移などと似て見えることがあるが(Idilman 2016)、腫瘍とちがって内部を血管がそのまま走り、周りを押しのけない(腫瘤効果がない)のが見分けるポイント。迷うときはMRIのin phase/out of phaseで脂肪かどうかを確認する。
• 限局性脂肪肝：肝内の一部に限局した脂肪沈着。非脂肪沈着の好発部位である右胃静脈灌流域やSappey’s vein流入域に生じることがある。前者は、胃癌術後などに多く、胃切除に伴う血管処理が肝流入血流に変化を与えたためと考えられる。

症例　40歳代男性　まだら脂肪肝

症例　40歳代男性　検診で肝腫瘤を指摘。限局性脂肪肝(focal fatty liver)。

▶focal fatty liver症例を動画でチェック

限局性非脂肪沈着(focal sparing)

• 限局性非脂肪沈着は、肝左葉内側区(S4)背側部、や胆嚢周囲、S4鎌状間膜付着部周辺、肝左葉外側背側部などの部位に生じやすい。
• この部位は偽病変の出現部位と一致しており、通常の肝動脈や門脈以外の肝流入血流(third inflow)の存在が関与している。
• これらの流入血は、門脈本幹からの血流と比較してインスリンなどのホルモンや栄養分に濃度差があるため、脂肪沈着の不均一を引き起こすと考えられている。
• また、同様の非脂肪沈着はA-P shunt部や腫瘍の周囲にも生じることが知られているが、これらも相対的な門脈血流低下が原因と考えられる。

関連記事：肝の血流異常とは？限局性脂肪肝、偽病変、third inflow、AP-shuntの画像診断！

脂肪肝の画像でよくある疑問(Q&A)

Q1. 健診で脂肪肝と言われたら、何を調べればよいですか？

欧州のガイドラインでは、画像で脂肪肝を指摘された人、とくに2型糖尿病や肥満のある人は、FIB-4などの血液のスコアとエラストグラフィで肝臓の硬さ(線維化)を段階的に調べることが勧められています(EASL-EASD-EASO 2024)。だるさ・黄疸・おなかの張りなど気になる症状があれば、早めに医療機関を受診してください。

Q2. 造影CTで脂肪肝は分かりますか？

造影CTでも肝臓が脾臓や血管より黒く見えれば疑えますが、CT値は造影のタイミングで変わります。病理の脂肪量との相関は単純CTで肝臓だけを測る方法がもっともよく(Kodama 2007)、脂肪の程度は単純CTで評価します。

▶ ほかの所見も調べる：健診・人間ドックの画像検査で言われやすい所見一覧

あわせて読みたい：内臓脂肪CTとは

参考文献

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