PD後の膵十二指腸アーケード仮性動脈瘤とは？画像診断は？治療は？

膵十二指腸アーケード動脈瘤

腹部内臓動脈瘤の2%と少ないが、破裂のリスクは7割近くあり、破裂時の死亡率は50％と非常に高い。
サイズや性状によらず、発見次第治療適応となる。
原因としては、膵液瘻による仮性動脈瘤(膵炎後、膵頭十二指腸切除後(PD)など)の他、腹腔動脈の狭窄〜閉塞によるSMAからの代償性血流増加による。
腹腔動脈の狭窄〜閉塞によるSMAからの代償性血流増加の原因の１つが、正中弓状靭帯による腹腔動脈起始部の圧迫(呼気時に靭帯圧迫が強くなるので呼気で撮影する)。

症例　50歳代男性胃切除後。術後膵炎、膵液瘻。

術後膵炎あり。胃十二指腸動脈(GDA)から膵十二指腸アーケードに内側に突出する動脈瘤の形成あり。この時点で血管内治療を行なうべきだった。

膵十二指腸アーケード動脈瘤の破裂による腹腔内出血。出血性ショック。→緊急アンギオ施行となる。

膵十二指腸アーケード動脈瘤あり。コイリング施行にて止血。

症例　70歳代男性　膵臓NETにてPD後。吐血あり。

ダイナミックCTの早期相において、固有肝動脈より、仮性動脈瘤の形成あり、同部位からextravasationあり。緊急アンギオとなる。

アンギオでは、腹腔動脈造影にて、固有肝動脈より、17mm大の仮性動脈瘤の形成あり。

▶︎コイリング施行

子カテを用いて、瘤よりやや末梢へアプローチし、造影。瘤の描出がないことを確認し、同部位より、コイリング施行。(2mm/6mm 4本、2mm/5mm 4本、2mm/4mm 4本、3mm/2mm １本留置。瘤内へのコイル留置は不可であった。)

造影にて瘤への造影剤の混入が消失。

▶︎ヒストアクリル注入

子カテから造影剤で、どれくらいまでの造影剤の流入なら逆流しないかをテスト。5ml程度ならば、逆流しないことを確認。ヒストアクリル2cc,リピオドール2ccを混和し、同部位より注入。直ちに子カテ抜去。

腹腔動脈からの造影にて、瘤の描出は消失した。

症例　40歳代女性　膵体尾部切除術後。十二指腸一部切除術後。

膵十二指腸アーケード（GDAの末梢）に仮性動脈瘤の形成あり。extravasationあり。緊急アンギオへ。

GDA造影にて、末梢に仮性動脈瘤あり。ただし、より末梢の血管の描出は認めず。末梢にコイルを置いて、コイルを積み上げるのは断念。ヒストアクリルを使用に。

GDA末梢から造影剤をテスト注入。0.5cc程度入れたところで、仮性動脈瘤の描出あり。生理食塩水を2.5ccシリンジに3本用意し、ゆっくり流し続ける。

ヒストアクリル0.5cc+リピオドール0.5ccを混濁し、うち0.6ccを注入。仮性動脈瘤及びそこからのextravasationの描出を認めた、小カテに陰圧をかけたまま、小カテを抜去。

その後、再び別の小カテを用いて、GDAを選択して造影。

鋳型状にヒストアクリルは積み上がり、仮性動脈瘤とともに造影剤の流入なし。
その後、SMAから造影し、仮性動脈瘤に血流がないことを確認して終了。

ヒストアクリルとは？

NBCA(N-butyl-2-cyanoacrylate)のことで、血液や組織に触れると固体となる特性を生かして、血管内液体塞栓物質として使用される。
細い血管まで入り、血管内で鋳型となるため、完全な塞栓を得ることができる。
また再開通も起こりにくいとされる。
脳脊髄神経領域での脳脊髄動静脈奇形、動静脈瘻、髄膜腫などで用いられることが多い。
ただし、血管内への使用は禁忌とされ正式な適応疾患はなく、十分な説明と、症例を選んで使うことが必要。

使い方：

塞栓部位もしくはできるだけ遠位までマイクロカテーテルを進める。
NBCAとリピオドールをよく混合。比率は、通常NBCAが20-60%。
注入前は、2.5ccのシリンジを複数用意し、生食を、マイクロカテーテル内に絶えず流す。
※リピオドール量を増やすと固まるまでの時間が延長する。1:1の場合、固まるまでの時間は30秒程度。
透視下で2で作ったNBCAを注入。注入後は、シリンジで陰圧をかけながらマイクロカテーテルを速やかに抜去する。

参考）十二指腸潰瘍からの出血などの対応(memo)

内視鏡で十二指腸潰瘍などからの出血を止血できない場合などは、血管内治療（アンギオ）の対象となることがある。この場合は、主に胃十二指腸動脈(GDA)を造影して、extravasationや動脈瘤の有無をチェックすることになる。

はっきりしない時は、ノルアドレナリンを用いることがある。ノルアドレナリン１A(1mg)を100ccの生理食塩水に溶き、うち1ccを生食で薄めて用いる。これにより出血部位が明らかになることがある。

この際の止血の方法としては、

GDAの枝を選べない場合、出血部位の末梢からコイルをひたすら積み上げていく。
最初はコイルを積み上げ、途中で、セレスキューなどを使い、コイルでサンドイッチする。
最初はコイルを積み上げ、途中で、ヒストアクリルを用いる。

方法が考えられる。

1、コイルをひたすら積み上げる。

この場合、相当数のコイルが必要で10-20個必要な場合もある。GDAは割と太いので、4-5mm径のコイルを用いてみる。3mm程度だとコロコロとより末梢へ流れていく可能性あり。

2、途中からセレスキューを用いる。

コイルのみを積み上げるのは大変なので、間にセレスキューをサンドイッチする方法。この場合、セレスキューは1mmシリンジをギリギリ通るような割と大きめなサイズで切る。肝臓のTAEの時のように、造影剤の中にパラパラと塞栓物質があるのではなく、液体の割合を少なくする。大きなセレスキューを１つずつ流していくイメージ。