肘部管症候群のMRI画像診断｜尺骨神経の扁平化と橈骨管・前骨間神経症候群との鑑別

肘部管症候群は、肘の内側を通る尺骨神経が圧迫や牽引を受け、小指や環指の尺側にしびれを起こす病気です。MRIでは神経の扁平化・腫大・T2高信号を探し、支配筋と原因病変まで確かめます。研修医のハジメくんと、肘周囲の神経障害の見分け方を整理します。

目的から読む: MRI所見 / 肘部管の解剖と症状 / 原因・X線 / 超音波・断面積・NCS / 橈骨管・後骨間神経 / 前骨間神経・回内筋

肘部管症候群とは？尺骨神経が通る場所と症状

肘部管症候群は、肘の内側で起こる尺骨神経の絞扼性障害です。絞扼(こうやく)とは、狭い通り道などで神経が締めつけられることです。

典型的には小指と環指の尺側半分のしびれ・痛みが、肘の屈曲で強くなります。進行すると握力低下や、ボタンを留めるような細かい動作の障害が加わります。ただし症状の分布だけで障害部位を肘と決めず、診察や神経伝導検査と照合します。

肘部管(ちゅうぶかん)は、上腕骨内側上顆の後ろで、骨と靱帯・腱膜に囲まれた神経の通り道です。尺骨神経溝の部分では内側上顆と肘頭の間を通り、表面を肘部管支帯(Osborne靱帯)が覆います。その先で尺骨手根屈筋の上腕頭と尺骨頭の間へ入ります。

床側には関節包や内側側副靱帯の後方部分があり、遠位では尺骨手根屈筋の二頭間の腱膜が関わります。骨の溝だけでなく、その上を覆う組織と遠位の入口まで追うのが解剖の要点です。

靱帯・腱を含めた位置関係は、肘関節MRIの正常解剖、骨の名前と関節の組み合わせは肘関節の骨の解剖で確認できます。手関節での正中神経障害は、手根管症候群のMRI画像診断を参照してください。

肘部管症候群のMRI所見：扁平化・腫大・T2高信号

圧迫部の扁平化、その近位の腫大、神経のT2高信号が手がかりです。神経だけでなく、支配筋の変化と圧迫する病変を一緒に探します。

横断像で神経を近位から遠位へ追う

T2強調像、脂肪抑制T2強調像やSTIR像で神経の信号を見ます。横断像で尺骨神経を追い、急に細くなる部分と、その手前の腫大を探します。一断面の形だけではなく、連続した変化として評価します。

脂肪を暗くする撮像では神経や筋の高信号が目立ちますが、信号上昇だけでは異常と断定できません。無症状者60人のMRI研究では、液体感受性画像で尺骨神経の高信号を60%(36人)に認めました(Husarik 2009)。

MRIの依頼には、症状の分布、疑う神経、外傷歴や手術歴を添えます。肘だけの撮影では、遠位の支配筋や近位の病変を含められないことがあります。必要な範囲は診察・電気生理検査で疑った部位に合わせて決めます。

支配筋の脱神経を探す

脱神経とは、筋肉への神経の働きが失われた状態です。早期には脂肪抑制T2強調像・STIR像で筋の浮腫様高信号、慢性化すると筋萎縮と脂肪化を示します。T1強調像は脂肪化の評価に役立ちます。

尺骨神経障害では尺骨手根屈筋や深指屈筋の尺側部分など、撮影範囲に含まれる筋を見ます。手内筋の診察所見も照合します。すべての支配筋に同じ程度の変化が出るとは限りません。筋の高信号には筋損傷など別の原因もあるため、神経支配に合う分布か確かめます。

読影で確認する3点

1. 神経：圧迫部の扁平化・近位の腫大・T2高信号を追う。
2. 支配筋：神経支配に沿った浮腫様変化や萎縮・脂肪化を探す。
3. 周囲：ガングリオン・骨棘・筋の破格など、神経との接触や圧排を確認する。

原因となる病変と単純X線の役割

骨の変形、関節病変、腫瘤、筋の破格、神経の不安定性を調べます。単純X線は神経そのものより、骨棘や骨折後変形を探す検査です。

原因候補には外傷・骨折後の変形や外反肘、変形性関節症、関節リウマチに伴う病変、ガングリオン、骨化性筋炎などがあります。原因候補があっても、実際に尺骨神経を圧迫しているかを確かめます。

滑車上肘筋(かっしゃじょうちゅうきん、anconeus epitrochlearis)は、内側上顆と肘頭を結ぶ破格の筋です。存在するだけで病的とは言えず、神経との関係が判断の手がかりになります。同じ無症状者60人のMRI研究では23%(14人)に認められました(Husarik 2009)。

単純X線では通常の肘関節像に加え、必要に応じて尺骨神経溝をみる肘部管撮影(軸位像)で骨棘の突出や骨折後の骨の形を評価します。MRIでは骨と神経、腫瘤、関節周囲の軟部組織の関係を確認します。

嚢胞性の腫瘤を認めたときは、ガングリオンと滑液包炎・滑膜嚢胞の違いも確認してください。

投球による肘の骨・関節障害は野球肘の分類とMRI画像診断で整理しています。別の部位で嚢胞と神経・支配筋の関係を学ぶなら、傍関節唇嚢胞による肩甲上神経障害の症例も参考になります。

超音波・神経断面積・神経伝導検査はどう使う？

超音波は神経の形と屈伸時の動き、神経伝導検査は神経の機能を調べます。MRIと役割が重なりつつ、互いに補い合います。

超音波では尺骨神経の腫大、内部構造、周囲の病変を調べ、肘を曲げ伸ばしして内側上顆を乗り越える動きを評価できます。亜脱臼・脱臼が見えても、それだけで症状の原因とは断定しません。症状や神経の変化と照合します。

AANEMのガイドラインは、尺骨神経障害を疑う症状・徴候がある患者に対して、超音波による神経断面積または直径の測定を、診断確認と障害部位の特定に用いることを推奨しています(Level B、Shook 2022)。

CSAの数値は、超音波の参考値として扱う

CSA(cross-sectional area)は神経の横断面積です。超音波のメタ解析では、内側上顆での健常者の平均は6.6mm²で、10mm²を診断の目安に用いた研究がまとめられています(Chang 2018)。この値をMRIの診断基準へそのまま移してはいけません。

10mm²は万人に共通する正常上限ではありません。測定部位・方法や体格などで値が変わり、AANEMも最適な一律のカットオフは確定できないとしています。周辺の神経径、反対側、症状、電気生理検査と合わせて解釈します(Shook 2022)。

根拠(もう少し詳しく)

Chang 2018では、内側上顆の健常者の平均CSAは6.6mm²(95%信頼区間5.9〜7.2mm²)。10mm²を閾値とした5研究の統合で感度85%、特異度91%でした。信頼区間は集団平均の推定範囲であり、個人の正常範囲ではありません。

NCS・針筋電図と画像の役割分担

神経伝導検査(NCS)は電気刺激への応答を調べ、肘をまたぐ伝導の遅れや伝導ブロックなどから障害部位・程度を評価します。針筋電図は筋の電気活動を調べます。電気生理検査は機能、画像は構造と原因を示す、という役割分担で考えます。

ワシントン州の労災診療向け尺骨神経障害診療ガイドラインでは、診察所見とNCSなどの電気生理検査を組み合わせて診断する枠組みが示されています(2015年1月改訂、2023年6月書式更新)。

画像を読む際には、目立つ所見がなくても、症状や電気生理所見との不一致を残したまま「正常」と結論しないようにします。

橈骨管症候群・後骨間神経症候群との鑑別

橈側の近位前腕痛が中心なら橈骨管症候群、指の伸展麻痺が前面に出るなら後骨間神経症候群を考えます。尺骨神経障害と異なる神経・筋を追います。

橈骨神経深枝は腕橈関節の前外側から回外筋へ進み、筋を貫いて後骨間神経へ続きます。後骨間神経は主に運動を担い、皮膚感覚を担当しません。橈骨管では回外筋入口の腱性アーチ(arcade of Frohse)とその前後が観察の要点です。

原因候補は腱性アーチによる圧迫、Monteggia骨折などの骨折・脱臼、ガングリオンや関節病変です。MRIでは回外筋・指伸筋・小指伸筋などの脱神経性変化と、神経の走行に沿う圧迫病変を探します。障害レベルによって変化する筋は異なります。

臨床的な橈骨管症候群を対象にしたMRI研究では回外筋・伸筋群の脱神経性変化が報告されていますが、筋の異常がないMRIだけで橈骨管症候群を否定することはできません(Ferdinand 2006)。

外側の痛みでは腱の障害も鑑別です。神経支配に沿った筋の変化と、腱付着部の変化を分けて見ると整理しやすくなります。腱側の所見は上腕骨外側上顆炎(テニス肘)のMRI所見を参照してください。

前骨間神経症候群・回内筋症候群との鑑別

前骨間神経障害は母指・示指を曲げる運動の障害、回内筋症候群は近位前腕での正中神経障害です。前者の孤立障害では皮膚の感覚低下は起こしません。

前骨間神経は正中神経から近位前腕で分かれ、浅指屈筋の深層へ進む神経枝です。長母指屈筋、示指・中指側の深指屈筋、方形回内筋を評価します。深指屈筋の全体が前骨間神経支配というわけではありません。

前骨間神経障害では母指IP関節(母指の先端側の関節)と示指DIP関節(示指の先端側の関節)を曲げにくく、母指・示指で丸い「OKサイン」を作れないことが手がかりです。MRIではこれらの筋の浮腫様高信号や萎縮・脂肪化から、神経障害を疑います。腱断裂など、運動障害を起こす別の原因との区別も必要です。

外傷・腫瘤・解剖学的破格が関わる場合がありますが、原因が明らかでない例もあります。自発性の前骨間神経症候群を調べたMR neurography(神経を詳しく描くMRI)研究では、肘より近位の正中神経本幹内に、前骨間神経へ続く神経束の病変が認められました。すべてを局所の絞扼と説明することはできません(Pham 2014)。

回内筋症候群では円回内筋の二頭間や浅指屈筋の腱性アーチなど、近位前腕での正中神経圧迫を考えます。前腕痛や正中神経領域の感覚症状があるかを確認し、神経そのものと支配筋を追います。手根管症候群との区別にも症状の分布と局在評価が必要です。

よくある勘違い

参考文献・資料

• 小橋優子「第6章49 肘部管症候群」2007年、pp128–129。
• Shook SJ, et al. Evidence-based guideline: Neuromuscular ultrasound for the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve. 2022;65:147–153. PubMed / AANEM本文
• Chang KV, et al. Ulnar Nerve Cross-Sectional Area for the Diagnosis of Cubital Tunnel Syndrome: A Meta-Analysis of Ultrasonographic Measurements. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99:743–757. PubMed
• Husarik DB, et al. Elbow nerves: MR findings in 60 asymptomatic subjects—normal anatomy, variants, and pitfalls. Radiology. 2009;252:148–156. PubMed
• Ferdinand BD, et al. MR imaging features of radial tunnel syndrome: initial experience. Radiology. 2006;240:161–168. PubMed
• Pham M, et al. Anterior interosseous nerve syndrome: fascicular motor lesions of median nerve trunk. Neurology. 2014;82:598–606. PubMed
• Washington State Department of Labor & Industries. Work-Related Ulnar Neuropathy at the Elbow (UNE): Diagnosis and Treatment. 2010年1月施行、2015年1月改訂、2023年6月書式更新。診療ガイドライン

症例画像は各図の引用元のとおりです。