コンパートメント症候群のMRI画像所見｜下腿前区域の筋腫大と遅発性筋痛との鑑別

コンパートメント症候群は、筋膜などで囲まれた区画の圧が上がり、筋や神経の血流が妨げられる病態です。MRIでは筋の腫大と脂肪抑制T2強調像の高信号が手がかりですが、急性型を疑うときはMRIを待たず、診察と必要な内圧測定を優先します。

目的から読む: 急性型の注意点 / 下腿の区画 / MRI所見 / 運動前後のMRI / 内圧の基準 / 遅発性筋痛・感染との鑑別 / 治療

コンパートメント症候群とは？急性型はMRIを待たない

骨・筋膜・骨間膜で囲まれた区画をコンパートメントと呼びます。区画内の出血や浮腫で圧が上がると循環が悪くなり、筋や神経に虚血性の障害が起こります。

急性型では、損傷の程度に比べて強い痛み、緊満感、他動運動時痛(他の人が動かして筋を伸ばすと痛む)、感覚の変化や運動障害に注意します。脈が触れることだけでは否定できません。症状が進む前に、繰り返し診察して判断する病態です。

成人の外傷性急性型を扱うAAOSのガイドラインでは、診察と内圧測定が判断の中心です。MRIで診断を確定してから筋膜切開を決める、という手順にはしません。強く疑う場合は直ちに外科担当へ連絡し、画像の予約や撮影で対応を遅らせないようにします(AAOS 2025)。

急性型と慢性運動性では経過が違う

病型	主なきっかけ・経過	画像の位置づけ
急性型	骨折、筋の外傷、圧挫・圧迫、熱傷、虚血・再灌流など。激しい運動のあとにも起こる	診察・必要な内圧測定を優先。画像のために治療を遅らせない
慢性運動性(CECS)	運動中に痛み・張りが再現し、休むと軽快する	ほかの原因の除外と、症状を誘発する運動前後の比較

腫瘍や感染、筋内出血などが区画内の容積を増やす場合もあります。これらを単に「慢性型」とまとめず、原因病変と急性の圧上昇の有無を分けて考えます。外傷の全体像は下肢外傷の画像診断と初期対応、造影剤漏出がきっかけになる場合は造影剤の血管外漏出とコンパートメント症候群も参照できます。

下腿の4区画と前区域の筋肉

下腿は前・外側・浅後方・深後方の4区画に分かれます。前区域は好発部位で、前脛骨筋・長母趾伸筋・長趾伸筋をまとめて確認します。前腕にも同様に筋膜などで囲まれた区画があり、下腿に限った病態ではありません(土肥 2007)。

横断像では脛骨・腓骨を起点に区画を同定し、病変が筋膜の境界に沿うかを確認します。足関節付近の腱と神経血管の位置は、足関節MRIの横断の正常解剖で確認できます。

コンパートメント症候群のMRI画像所見

典型的な手がかりは、脂肪抑制T2強調像やSTIR像で同じ区画に入る筋群がびまん性に高信号となり、腫大することです。ただし筋の浮腫は非特異的で、この所見だけでは診断できません(土肥 2007)。

画像・見る場所	確認する所見	読み方の注意
脂肪抑制T2・STIR	筋内のびまん性高信号、筋と区画の腫大	外傷・運動後・感染・炎症などでも高信号になる
T1強調像	筋の形、筋内の高信号	血腫などの出血成分を検討。脂肪との区別や出血の時期も考える
筋膜・皮下・神経血管束	筋膜の張り出し、皮下浮腫、腫瘤や血管病変	筋だけで終わらず、原因と周囲への広がりを探す

T1高信号がある場合は出血の併存を考えますが、出血がすべての時期にT1高信号になるわけではありません。血友病などの出血傾向、外傷、抗凝固薬の使用などの情報と照合します。筋内に高信号があれば出血と即断せず、脂肪の混在も確認します。

慢性運動性は運動前後のMRIを比較する

慢性運動性コンパートメント症候群(CECS)では、症状を誘発する運動の前後で同じ部位を比較することが役立ちます。安静時のMRIが目立たなくても、運動後に前区域のT2信号が上がることが報告されています(Verleisdonk 2001)。

問診では、何の運動で、どこが、どの程度の負荷で痛み始め、休むとどうなるかを確認します。通常は脈を触れ、しびれや感覚過敏を伴うこともありますが、感覚異常がないこともCECSの否定にはなりません。運動中の痛みと張り、再現性を重視します(Vogels 2022)。

両側の横断像は、左右の筋の大きさと信号、神経血管束の走行を同じ高さで比べるのに便利です。ただし両側性なら反対側も異常のことがあります。症状が出る部位と運動後の撮影時点を共有し、施設の負荷プロトコルに沿って行います。急性型が疑わしい患者に運動負荷を行う検査ではありません。

内圧測定の基準：急性型とCECSを混同しない

内圧測定は診断を支える検査ですが、急性型の血流障害の評価と、CECSの運動前後の基準は別のものです。どちらも、症状や測定条件を無視して数値だけで確定するものではありません。

急性型：拡張期血圧との差も見る

ΔPは「拡張期血圧 – 区画内圧」です。AAOSは、反復・連続測定でΔPが30mmHgを超えることを、急性型の除外を助ける情報としています。逆に小さい値は灌流不足を疑う材料ですが、一回の値だけで手術の要否を決めません(AAOS 2025)。

区画内圧の絶対値30mmHgも従来から使われる目安です。ただし、同じ内圧でも血圧が低ければ組織に血液が届きにくくなります。絶対値だけで安全と判断せず、診察所見と血圧、圧の推移を合わせます(AAST 2016)。

CECS：よく使われるPedowitz基準と限界

適切な臨床所見がある場合に、下記のいずれかを満たすというPedowitz基準は歴史的によく使われる基準です。「運動直後」と一括りにせず、測定時点を区別します(Pedowitz 1990)。

測定時点	Pedowitz基準の内圧
運動前	15mmHg以上
運動終了1分後	30mmHg以上
運動終了5分後	20mmHg以上

2022年の専門家によるDelphi研究では、内圧の診断上の役割や共通の閾値について合意が得られていません。上の数値を現在の万能な確定基準として扱わず、症状の再現性、測定部位・時点、ほかの疾患の除外と合わせます(Vogels 2022)。

遅発性筋痛・筋膿瘍・壊死性筋膜炎との鑑別

運動から発症までの時間と、区画・筋・筋膜のどこに異常があるかを組み合わせます。筋のT2高信号だけで病名を決めないことが基本です。

遅発性筋痛(DOMS)は、不慣れな強い運動のあと、時間をおいて痛みが出る病態です。筋の浮腫や皮下浮腫を伴い、筋腫大を示す場合もあります。実験研究では運動48時間後に腓腹筋内側頭の筋体積増加が認められました(Höger 2023)。「DOMSは筋腫大なし」という二択にはしません。

考える病態	経過・背景	画像で探す手がかり
コンパートメント症候群	急性の強い痛み・緊満、または運動で再現し休止で軽快	区画に沿った筋群の腫大と高信号。診察・内圧と照合
遅発性筋痛(DOMS)	不慣れな運動のあと遅れて痛む	筋内のびまん性浮腫。皮下浮腫や筋腫大もあり得る
筋ストレイン・筋挫傷	伸張・収縮時の受傷、直接の打撲	損傷部を中心とした浮腫、筋線維の損傷や血腫
筋肉内膿瘍	感染を疑う症状・検査所見	筋内の液体貯留と辺縁優位の造影効果
壊死性筋膜炎	急速な悪化、強い疼痛・全身状態の変化	深部筋膜に沿う広範な浮腫・液体。ガスがなくても否定できない

筋膿瘍と壊死性筋膜炎の所見は鑑別の手がかりですが、感染とコンパートメント内圧の上昇は併存し得ます。筋か筋膜かという分布だけで緊急病態を除外せず、感染が疑わしい場合も外科評価を優先します(提供資料p88–89)。

損傷部の見方は筋ストレイン・筋挫傷のMRI所見、筋膜に沿う変化は壊死性筋膜炎のCT所見、皮下中心の炎症との違いは蜂窩織炎と膿瘍の見分け方で確認できます。

圧を上げた原因・似た筋病変も探す

血友病などによる筋内出血、浅大腿動脈の動脈瘤などの血管病変、腫瘍(血管腫など)は、原因病変としても鑑別としても確認します。筋梗塞、筋ジストロフィー、皮膚筋炎・多発性筋炎などでも筋の異常信号が出るため、区画以外への広がりや全身の病歴を照合します(土肥 2007)。

外傷後の経過で石灰化・骨化が問題になる場合は、骨化性筋炎とゾーン現象も別の鑑別になります。筋内の異常を見つけたあと、血腫・腫瘤・骨化の有無まで確認すると原因を整理できます。

治療：急性型の減圧とCECSの治療を分ける

急性型では、虚血が進む前の緊急の外科評価と、適応があれば筋膜切開による減圧が中心です。画像上の浮腫を経過観察する病気として扱いません。減圧の判断は臨床経過と内圧などに基づきます(AAOS 2025)。

CECSでは、症状を誘発する運動の調整や走り方の再学習などの保存療法を検討します。保存療法でも症状が続き活動を制限する場合、十分な診断評価のうえで筋膜切開も選択肢になります。本人の活動目標と相談し、MRIの一項目だけで適応を決めません(Vogels 2022、Open 4-Compartment Fasciotomy 2026)。

よくある勘違い

Q. 脈が触れれば、急性コンパートメント症候群ではない？

いいえ。脈が触れても、区画内の筋・神経への灌流が障害されている可能性があります。強い痛み、他動運動時痛、緊満感、感覚・運動の変化と経過を評価します。

Q. 安静時MRIが正常なら、CECSは否定できる？

否定できません。運動で症状が再現するかと、運動前後の変化が重要です。症状のある区画を狙って検査し、内圧測定も臨床像と合わせます。

Q. 筋が腫れていれば、遅発性筋痛ではない？

いいえ。DOMSにも筋腫大はあり、腫大の有無だけでは分けられません。発症までの時間、運動との関係、区画内の分布を確認します。

根拠・参考文献

1. 土肥美智子「コンパートメント症候群」2007年。提供資料・第5章41、p112–113。鑑別は同資料p88–89も参照。
2. AAOS. Management of Acute Compartment Syndrome. 2025. 成人の外傷性急性型が対象。小児・CECSへそのまま適用しない。
3. AAST. Acute Extremity Compartment Syndrome. 2016. 絶対圧とΔPの従来の目安を参照。
4. Pedowitz RA, et al. Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med. 1990;18:35–40.
5. Vogels S, et al. Clinical Consensus on Diagnosis and Treatment of Patients with Chronic Exertional Compartment Syndrome of the Leg: A Delphi Analysis. Sports Med. 2022;52:3055–3064.
6. Verleisdonk EJM, et al. The diagnostic value of MRI scans for the diagnosis of chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Skeletal Radiol. 2001;30:321–325.
7. Höger SA, et al. Sodium and quantitative hydrogen parameter changes in muscle tissue after eccentric exercise and in delayed-onset muscle soreness assessed with magnetic resonance imaging. NMR Biomed. 2023;36:e4840.
8. Open 4-Compartment Fasciotomy for Chronic Exertional Compartment Syndrome of the Lower Extremity. 2026.

症例画像は各図の引用元のとおりです。