下肢の外傷(骨折および脱臼)各論および初期対応

先に結論：下肢の骨折・脱臼の初期対応

• 高齢者が転倒して歩けないときは、まず大腿骨頸部・転子部骨折と脊椎圧迫骨折を疑います。X線で分からなければCT・MRIで確認します
• 大腿骨近位部骨折はできるだけ早い手術(できれば48時間以内)が予後を良くします
• 大腿骨骨幹部・脛骨骨幹部の骨折は高エネルギー外傷で起こり、脂肪塞栓・コンパートメント症候群・合併損傷に注意します。膝や足関節の靭帯損傷は急性期に判断しにくいので、固定して後日整形外科へつなぎます

各論⑥股関節、大腿骨

▶大腿骨頸部骨折：

・高齢者の転倒で歩けないときはまずこれと圧迫骨折を疑う。脚長差があればまず間違いない。

・レントゲン→正面+ラウエンシュタイン　を撮影

※ただしﾗｳｴﾝｼｭﾀｲﾝは股関節の軽度外旋が必要で、疼痛でできない場合は軸写をオーダー

※この骨折は手術しなかった場合、予後が悪くなるというｴﾋﾞﾃﾞﾝｽ確立されている。初期治療は安静と鎮痛で、早期の手術(できれば48時間以内)が勧められる。術前の牽引はガイドラインで推奨されていない。

▶大腿骨骨幹部骨折：

・高エネルギー外傷で起こることが多いので合併損傷に注意。

・脂肪塞栓を起こしやすい。シーネ固定し入院。転位が大きければ整形コール。

各論⑦膝関節

▶大腿骨顆上骨折：膝軽度屈曲位でシーネ固定し入院。転位が大きければ整形コール。

▶脛骨高原骨折：

・膝伸展位で長軸方向の軸圧が加わった時に起こる。

・関節穿刺にて脂肪滴を含む血性関節液が引ける。

▶膝蓋骨骨折：

・膝蓋骨に前面からダイレクトに外力がかかったときに起こる。

・膝伸展位～軽度屈曲位でシーネ固定。

▶膝靭帯損傷：

・膝の内外反ストレスで生じる。事故やスポーツで多い。

・骨折がなくても腫脹が強い場合は、側副靭帯、十字靭帯、半月板の損傷があり、固定した上、整形外科受診をすすめる。

※膝関節の腫脹があるとかなり痛む。関節水腫があるなら、できれば関節穿刺を行い関節液を抜く。

各論⑧脛骨骨幹部、足関節

▶脛骨骨幹部骨折：高エネルギー外傷で起こる。シーネ固定し入院。脂肪塞栓に注意。

▶足関節骨折：足関節内反によることが多い。外果骨折に前脛腓靭帯断裂、後果骨折、内果骨折を合併することが多い。シーネ固定。

▶足関節の靭帯損傷：捻挫か靭帯損傷があるのかは急性期では判断できず。固定して後日整形受診へ。

▶アキレス腱断裂：Thompson testやアキレス腱の陥凹などで診断できる。足関節底屈位（尖足位）でシーネ固定。

▶踵骨骨折：高所転落などで、高エネルギーが垂直方向にかかったときに起こる。皮膚が余裕ない場所のため、腫れると水疱形成などをきたし、手術に困難が生じる。固定して十分に　挙上・冷却を。

▶中足骨骨折：踏まれたりすると中足骨骨折を生じる。つまずいた後に第５中足骨に疼痛があるときは第５中足骨基部骨折を疑う。

▶リスフラン関節脱臼：交通事故や高所転落などで、前足部に垂直方向の圧迫力が加わり発生する。整復しないと腫脹し皮膚障害をきたしやすい。