インフルエンザ脳症のMRI・CT｜急性壊死性脳症(ANE)・脳浮腫・脳梁膨大部病変の見え方と成人例

インフルエンザ脳症とは、インフルエンザの経過中に意識障害・けいれん・異常な言動が急に起こる重い合併症で、乳幼児に多く、成人にも起こります。研修医のハジメくんと一緒に、急性壊死性脳症(ANE)の両側視床病変、脳浮腫、脳梁膨大部の一過性病変などCT・MRIで見分ける型と、読影で気をつける点を整理します。

目的から読む: インフルエンザ脳症とは / 何歳に多い・予後 / CT・MRIで見る型 / 急性壊死性脳症(ANE) / CTと脳浮腫 / 脳梁膨大部病変 / 成人の脳症 / 読影の注意点

インフルエンザ脳症とは？ 脳炎との違い

インフルエンザ脳症(influenza-associated encephalopathy:IAE)は、インフルエンザの経過中に、意識障害・けいれん・異常な言動などの脳の症状が急に起こる合併症です。報告は日本で特に多くみられます(Gu 2013)。

脳炎は脳実質の炎症で、ウイルスなどの感染によるものも、自己免疫性のものもあります。火事でたとえると、ウイルス性脳炎は家の中で火が出た状態、脳症は外の大火事の影響で家が傷んだ状態です。

脳症の画像には左右対称の病変を示す型や脳全体がむくむ型がありますが、なぜその分布になるのかは、まだはっきりしていません。病型(AESD・ANE・MERSなど)は原因のウイルスによらず共通の枠組みで分けます。

小児の急性脳症全体の中では、インフルエンザは原因となる感染症の一つという位置づけです。小児の急性脳症の病型の全体像は小児急性脳症のMRI｜AESD・ANE・MERSの見分け方とbright tree appearanceに詳しくまとめています。この記事では、インフルエンザに関係するところを中心に整理します。

項目	ポイント
どのくらい起こるか	日本の届出は流行前の各シーズン34〜55例、2009年のパンデミックで331例に増えた(Gu 2013)
画像で見る型	ANE(両側視床・脳幹などの対称性病変)、広い浮腫、MERS(脳梁膨大部)、両側の白質病変など
重症の型(ANE)	米国の小児41人で死亡27%、90日後まで追えた生存者27人の63%に中等度以上の障害。遺伝子検査をした32人のうちRANBP2の変異が11人(34%)(Silverman 2025)
成人	日本の成人の推定年間発症は100万人あたり0.98人(Morita 2019)。文献の成人例でMRI異常は21人中13人(Meijer 2016)

インフルエンザ脳症は何歳に多い？ 数・年齢と予後

届出の年齢の中央値は季節性のA型で4歳、B型で4.5歳と幼児が中心で、2009年のパンデミックでは7歳でした(Gu 2013)。届出数は流行の大きさで変わり、パンデミックのシーズンに大きく増えました。

2009年パンデミックの調査では、後遺症のなかった149人のうち40人(27%)に熱性けいれんの既往があり、重症例より多くみられました(Kawashima 2012)。脳症を疑う手がかりは、けいれんが長く続く、止まったあとも意識が戻らない、異常な言動が続く、といったけいれん以外の脳の症状です。

日本の全国サーベイランスでは、2004/05〜2008/09の流行前の各シーズンに34〜55例(平均47.8例)が届けられ、2009年のパンデミックのシーズンには331例と約6.9倍に増えました(Gu 2013)。致死率は流行前のシーズンで4.8〜18.2%、パンデミックのシーズンで3.6%でした(Gu 2013)。

2014〜2017年の全国調査では、急性脳症全体に占めるインフルエンザ脳症の割合が以前の調査より下がり、発症年齢は低くなっていました(Kasai 2020)。2009年のパンデミックのシーズンの小児207例の調査では、結果の分かった188人のうち16人(8.5%)が亡くなり、23人(12.2%)に後遺症が残りました(Kawashima 2012)。

根拠(もう少し詳しく): 主な調査

報告	対象	主な結果
Gu 2013	日本の届出 2004/05〜2009/10(570例)	パンデミックで331例に増加。致死率はパンデミック3.7%、季節性A型12.9%、B型14.0%
Kawashima 2012	2009年パンデミックの小児207例	死亡8.5%、後遺症12.2%。経過良好な例でMRI異常は116人中29人(25%)、うち14人が可逆性の脳梁膨大部病変
Morita 2019	日本の成人(2013/14〜2015/16)	118例を診断、推定年間発症100万人あたり0.98人。詳しく調べた44例で意識障害93%、けいれん26%、せん妄様の異常行動40%。良好な回復63%、死亡7%
Silverman 2025	米国の小児のインフルエンザ関連ANE 41人	死亡27%(多くは脳ヘルニア)、90日後の生存者の63%に中等度以上の障害。季節性ワクチン接種は接種歴の分かった38人中6人(16%)

インフルエンザ脳症のCT・MRI所見: 見分ける型

画像は1つではなく、いくつかの型があります。どの型かで重症度や経過の見込みが変わるので、どこが・左右対称に・どう傷んでいるかを見ます(型の分け方は小児急性脳症の一般的な分類によります)。

場所は型を絞る手がかりです。発症からの日数、けいれんの経過、ADCや出血の所見も合わせて考えます。

型	CT・MRIの特徴	経過の目安
急性壊死性脳症(ANE)	両側の視床を中心に、脳幹・被殻・小脳・白質などに左右対称の病変。拡散制限、出血を伴うことがある	重症。死亡や後遺症が多い(Silverman 2025)
広い脳浮腫を伴う型	CTで皮髄境界が不明瞭、脳溝・脳槽が狭い。急速に脳ヘルニアへ進むことがある	重症。凝固異常・肝機能障害を伴うことがある
けいれん重積型(二相性)の脳症(AESD)	発症数日後に皮質下白質の拡散制限(bright tree appearance)	後遺症が残ることがある。インフルエンザ以外の感染でも多い
可逆性脳梁膨大部病変を伴う脳症(MERS)	脳梁膨大部に拡散強調像で高信号の病変。白質に広がることもある。短期間で消える	軽症のことが多い
MRIで異常がない例	CT・MRIともに異常なし	症状と経過で判断する

急性壊死性脳症(ANE)のMRI: 両側視床の左右対称な病変

ANEは、両側の視床を中心に、脳幹・被殻・小脳・白質に左右対称の病変が多発する、重い型です。画像の特徴は、CTやMRIでみられる多巣性の左右対称な脳病変です(Wu 2015)。

小児ANE 12人のMRIでは、視床の病変は12人全員、脳幹は10人、大脳白質は8人、小脳白質は4人にありました。出血は5人、空洞化は4人で、出血・空洞化・病変の場所で付けた点数が高いほど経過が悪い関係がありました(Wong 2006)。

拡散強調像で白いだけだと、もとからT2で白い所が透けて光ることがあり、これをT2 shine-throughといいます。視床が光っていたら、ADC mapで暗いかを一緒に確かめます。出血がありそうなら、T2*強調像かSWIも追加します。

米国のインフルエンザ関連ANEの研究では、急性の視床の障害が画像で確かめられることを組み入れの条件にしています(Silverman 2025)。この研究の41人では、11人(27%)が発症から中央値3日で亡くなり、その多くは脳ヘルニアによるものでした(Silverman 2025)。接種歴の分かった38人のうち、年齢に応じた季節性ワクチンを受けていたのは6人(16%)でした(Silverman 2025)。

下の症例でも、拡散強調像とADC mapを並べて見ています。

引用元の図　インフルエンザA(H1N1)pdm09による急性壊死性脳症(ANE)

引用：Bartolini L, et al. Euro Surveill 2024(Figure 1)(CC BY 4.0)

図：3人の小児のMRI。(A〜D)1人目:拡散強調像(A)とADC map(B)で両側の被殻に拡散制限があり、FLAIR像で視床・被殻・尾状核(C)と脳幹(D)に浮腫と高信号があります。(E・F)2人目:最初のT2強調像(E)では正常な髄鞘化のパターンでしたが、60時間後(F)にはびまん性の白質障害に進みました。(G〜J)3人目:FLAIR像で中脳と両側側頭葉(G・H)、視床(I・J)にびまん性の高信号があり、最初の検査と6日後で比べています。

両側視床の病変の鑑別はDWIで視床に高信号を認める疾患の鑑別診断も参照してください。

インフルエンザ脳症のCT: 脳浮腫を最初に確かめる

救急外来では、意識障害やけいれん重積の子どもにまずCTが撮られることが多くあります。CTでは脳浮腫(皮髄境界の不明瞭化、脳溝・脳槽の狭小化)と、視床・脳幹の低吸収を確かめます。

CTでは、年齢のわりに脳溝が見えにくくないか、皮質と白質の境目がぼやけていないか、脳槽がつぶれていないかを見ます。浮腫が広いと急速に脳ヘルニアへ進むことがあるので、ここは急ぎの所見です。

灰白質と白質の差はわずかなので、ウインドウ幅を少し狭くすると皮髄境界が見やすくなります。小さい子は動きやすいので、動きで画像がぶれていないかも確かめます。

1997〜2001年のシーズンの小児20人の検討では、凝固異常・肝機能障害・CTの異常がある例で予後が悪い傾向がありました(Yoshikawa 2001)。発症早期はCTやMRIで異常が目立たないこともあるため、症状が続くときはMRIで再評価します。2009年パンデミックの小児の調査でも、経過が良好でMRIを撮った116人のうち、75%(87人)はMRIに異常がありませんでした(Kawashima 2012)。

脳梁膨大部の一過性病変(MERS)のMRI

MERSは、脳梁膨大部に拡散強調像で高信号の病変が出て、短い期間で消える型です。軽症のことが多く、2009年パンデミックの調査では、経過良好でMRIに異常があった29人のうち14人が可逆性の脳梁膨大部病変でした(Kawashima 2012)。

画像は「この場所が一時的に傷んでいる」までを教えてくれます。原因は、流行期かどうか、発熱、血糖、薬の内容など臨床の経過と合わせて決めます。ほかの原因と症例はMERS(可逆性脳梁膨大部病変)とはで見られます。

成人のインフルエンザ脳症: 大人にも起こる

インフルエンザ脳症は小児に多いものの、成人にも起こります。日本の成人の全国調査では、2013/14〜2015/16の3シーズンで118例が診断され、推定年間発症は100万人あたり0.98人でした(Morita 2019)。

成人では症状がまちまちで、決め手になる症状がありません。流行期に、熱と一緒に意識の変化やけいれんが出たら、成人でも脳症を考えてMRIを検討します。

日本の成人の調査では、高血糖は予後不良と独立して関係していました(Morita 2019)。詳しく調べた44例では、良好な回復が63%、死亡が7%でした(Morita 2019)。

文献の成人例44人をまとめた報告では、混乱が27%、けいれんが23%と多く、MRIを撮った21人中13人(62%)に、脳のさまざまな場所の病変がありました(Meijer 2016)。44人中8人(18%)が亡くなっています。MRIの病変と髄液中のインフルエンザウイルスは、予後にかかわる可能性があるとされています(Meijer 2016)。

引用元の図　成人のインフルエンザ脳症でみられた可逆性の脳梁膨大部病変

引用：Kimura E, et al. J Med Case Rep 2008(Figure 1)(CC BY 2.0)

図：35歳男性、A型インフルエンザの治療中に四肢麻痺・失語・軽い意識障害が出ました。1日目のMRIで、FLAIR像・T2強調像・拡散強調像に脳梁膨大部の中央と両側対称の白質に病変があり、T1強調像では目立ちません。病変は8日目と146日目の検査で消えていました。

読影で気をつけること・似た画像になる病気

CTでまず浮腫を確かめ、MRIでは拡散強調像とADC mapで、視床・脳幹・基底核・脳梁膨大部・皮質下白質を順に見ます。早い時期に正常でも、症状が続けば再検査を検討します。

インフルエンザ脳症を読む順番

順番	確認する内容
臨床の入り口	流行期の発熱に、意識障害・けいれん・異常言動が伴うかを確認する。
CT	浮腫（皮髄境界の不明瞭化、脳溝・脳槽の狭小化）と、視床・脳幹の低吸収を確認する。
MRI	DWIとADCを組み合わせ、視床 → 脳幹 → 基底核 → 脳梁膨大部 → 皮質下白質の順に見る。出血が疑われる場合はT2*またはSWIも確認する。
異常がある場合	病変の分布と臨床経過から型を考える。両側視床の病変では深部静脈血栓症なども鑑別する。
画像が正常の場合	早期の正常像だけでは否定しない。症状が続けば再検査を検討する。

• インフルエンザの流行期に、発熱と意識障害・けいれん・異常言動で来た患者では、インフルエンザ脳症を考えます。
• CTでは、皮髄境界の不明瞭化、脳溝・脳槽の狭小化、視床・脳幹の低吸収を確かめます。
• MRIでは、拡散強調像とADC mapで、視床・脳幹・基底核・脳梁膨大部・皮質下白質を順に見ます。
• 両側視床の左右対称な病変はANEを考える手がかりですが、深部静脈の血栓症など、ほかの原因も鑑別に入れます。
• 脳梁膨大部の病変はけいれん・低血糖・薬剤などでもみられるため、臨床経過と合わせて判断します。
• 発症早期には画像が正常なことがあり、症状が続けば再検査を検討します。

同じように脳の深部や白質に病変を作る病気として、痙攣後脳症(けいれん重積後脳症)、低血糖脳症、日本脳炎の画像診断があります。

このページは画像の読み方の一般的な説明です。個々の診断・治療は、症状・経過・検査を合わせて判断します。

よくある勘違い

参考文献

1. Gu Y, Shimada T, Yasui Y, et al. National surveillance of influenza-associated encephalopathy in Japan over six years, before and during the 2009-2010 influenza pandemic. PLoS One. 2013;8(1):e54786. PubMed
2. Kasai M, Shibata A, Hoshino A, et al. Epidemiological changes of acute encephalopathy in Japan based on national surveillance for 2014-2017. Brain Dev. 2020;42(7):508-514. PubMed
3. Kawashima H, Morichi S, Okumara A, et al. National survey of pandemic influenza A (H1N1) 2009-associated encephalopathy in Japanese children. J Med Virol. 2012;84(8):1151-6. PubMed
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5. Morita A, Ishihara M, Kamei S, et al. Nationwide survey of influenza-associated acute encephalopathy in Japanese adults. J Neurol Sci. 2019;399:101-107. PubMed
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8. Yoshikawa H, Yamazaki S, Watanabe T, et al. Study of influenza-associated encephalitis/encephalopathy in children during the 1997 to 2001 influenza seasons. J Child Neurol. 2001;16(12):885-90. PubMed
9. Wong AM, Simon EM, Zimmerman RA, Wang HS, et al. Acute necrotizing encephalopathy of childhood: correlation of MR findings and clinical outcome. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(9):1919-23. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。