造影CTの前に確かめること｜腎機能・副作用歴・ぜんそく・内服薬

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造影CTの前の確認腎機能・副作用・薬

造影CTの前に確かめることは、腎臓の働き(eGFR)・前回の副作用やアレルギー・ぜんそく・飲んでいる薬の3つです。看護師さんに「腎機能とアレルギー、確認しました？」と聞かれて答えられなかったハジメくんと一緒に、なぜそれを確かめるのか、副作用はいつ出るのかを整理します。

先に結論

造影CTの前に確かめるのは腎臓の働き・前回の副作用やアレルギー・ぜんそく・飲んでいる薬の3つ。確かめたうえで、本人に説明して同意をもらう。
腎臓の働きは、クレアチニンの数字だけでなく、年齢と性別を入れたeGFRで見る。
副作用の多くは注射のすぐあとに出るが、1時間〜1週間ほどあとに出るもの(遅発性副作用)もある。どの値で・どう備えるかは施設の決まりに従う。

目的から読む: 造影CTの前に確かめること / 腎機能を確かめる理由 / クレアチニンとeGFR / 副作用歴・アレルギー・ぜんそく / 遅発性副作用 / 内服薬(メトホルミン) / 検査の前とあとの流れ

造影CTの前に確かめることは3つ

造影CTの前に確かめるのは、①腎臓の働き ②前回の副作用・アレルギー・ぜんそく ③飲んでいる薬の3つです。造影剤は便利ですが、体に入れる薬です。確かめた結果を本人に説明して同意をもらってから、注射します。具体的な基準や手順は、施設の決まりに従います。

ハジメ(研修医)

先生、造影CTのオーダーで「腎機能とアレルギー、確認しました？」と聞かれました。何を見ればよかったんでしょう。

ごろ〜(指導医)

造影剤は、注射したあとどこから出ていくんでしたか？

ハジメ(研修医)

多くは腎臓から尿へ…。だから腎臓が弱い人だと、うまく出ていかない？

ごろ〜(指導医)

その通りです。それに薬なので、体に合わない反応(副作用)が出る人もいます。

造影剤が血に乗って全身をめぐり、多くが腎臓から尿へ出ていくしくみは、前の回(#11 単純CTと造影CTの違い)で扱いました。この回では、その性質から「注射の前に何を確かめるか」を考えます。

図1 造影CTの前に確かめる3つ腎臓の働き・前回の副作用やアレルギーとぜんそく・飲んでいる薬の3つを確かめ、本人に説明して同意をもらってから注射します。 — **図1 造影CTの前に確かめる3つ** 腎臓の働き・前回の副作用やアレルギーとぜんそく・飲んでいる薬の3つを確かめ、本人に説明して同意をもらってから注射します。

腎機能を確かめる理由造影剤は腎臓から出ていく

腎機能を確かめるのは、CTの造影剤が体の中でほとんど分解されず、おもに腎臓でこされて尿に出ていくからです。腎臓の働きがよい人は早く出ていきますが、弱っている人では体に残る時間が長くなります。腎臓の働きが落ちている人では、造影のあとに腎臓の働きがさらに落ちること(造影剤による急性腎障害)にも気を配ります。

ハジメ(研修医)

腎臓が弱いと、造影剤がずっと体に残るんですか？

ごろ〜(指導医)

ずっとではありません。減り方がゆっくりになる、と考えてください。

ハジメ(研修医)

なるほど。出ていくのに時間がかかるんですね。

透析をしている人は、扱いが施設ごとに決まっているので、その決まりを確かめます。造影剤が何時間でどれくらい出ていくか、透析や腎機能が低いときはどうかはCT造影剤(ヨード造影剤)は何時間で排出される？で、数字と合わせて確かめられます。

図2 造影剤は腎臓から尿へ血に乗ってめぐった造影剤が、腎臓でこされて尿として膀胱へ出ていく道すじです。体の中ではほとんど分解されません。 — **図2 造影剤は腎臓から尿へ** 血に乗ってめぐった造影剤が、腎臓でこされて尿として膀胱へ出ていく道すじです。体の中ではほとんど分解されません。

図3 体に残る造影剤の量注射のあと体に残る造影剤が減っていく様子の模式グラフです。腎臓の働きが弱いと減り方がゆっくりになります(目盛りは入れていない)。 — **図3 体に残る造影剤の量** 注射のあと体に残る造影剤が減っていく様子の模式グラフです。腎臓の働きが弱いと減り方がゆっくりになります(目盛りは入れていない)。

クレアチニンが正常でも安心しない腎機能はeGFRで見る

腎機能は、クレアチニンの数字だけでなく、年齢と性別を入れて計算したeGFR(推算糸球体ろ過量)で見ます。クレアチニンは筋肉から出るものなので、筋肉が少ない人(お年寄りや小柄な女性)では、腎臓が弱っていても数字が低めに出るからです。

ハジメ(研修医)

クレアチニンが基準値の中なら、腎臓は大丈夫ってことですよね。

ごろ〜(指導医)

そこがよくある落とし穴です。同じ1.0で、30歳の男性と80歳の女性をくらべてみましょう。

日本人のeGFRの式(Matsuo 2009)で計算すると、クレアチニンが同じ1.0 mg/dLでも、30歳の男性ではeGFRが約73、80歳の女性では約41(mL/分/1.73m²)です。

ハジメ(研修医)

80歳の女性だと、半分くらい…！クレアチニンだけ見て安心していました。

ごろ〜(指導医)

では、eGFRがいくつなら注意するか、知っていますか？

ハジメ(研修医)

えっと…数字を覚えないといけないですか？

ごろ〜(指導医)

数字より、施設の決まりがどこに書いてあるかを知っておくほうが大事です。

eGFRがいくつ以下なら注意する・相談するという線は、ガイドラインをもとに施設ごとに決めてあります。海外の合意声明の目安は「根拠(もう少し詳しく)」にまとめました。eGFRとクレアチニンの基準、造影剤による急性腎障害(CI-AKI)の考え方は造影CTは腎機能が悪いとダメ？eGFR・クレアチニンの基準で、くわしく読めます。

図4 同じクレアチニンでもeGFRは違う日本人のeGFRの式で計算したグラフです。クレアチニンが同じ1.0 mg/dLでも、30歳男性は約73、80歳女性は約41になります。 — **図4 同じクレアチニンでもeGFRは違う** 日本人のeGFRの式で計算したグラフです。クレアチニンが同じ1.0 mg/dLでも、30歳男性は約73、80歳女性は約41になります。

図5 クレアチニンは筋肉から出る筋肉の多い人と少ない人をくらべた模式図です。筋肉が少ないとクレアチニンが低めに出るので、腎臓が弱っていても数字が正常に見えます。 — **図5 クレアチニンは筋肉から出る** 筋肉の多い人と少ない人をくらべた模式図です。筋肉が少ないとクレアチニンが低めに出るので、腎臓が弱っていても数字が正常に見えます。

造影剤の副作用歴・アレルギー・ぜんそくを聞く

問診でいちばん大事なのは、前に造影剤で副作用が出たことがあるかです。そのほか、ぜんそくやほかのアレルギーがある人も、副作用が起きやすいとされています。症状の重さには段があり、ほとんどは軽いもの(吐き気・かゆみ・少しのじんましん)ですが、まれに重いもの(血圧が下がる・強い息苦しさ)があります。だから、すぐ対応できる準備をしてから注射します。

ハジメ(研修医)

前回の造影で何もなかった人なら、今回は聞かなくていいですよね。

ごろ〜(指導医)

いいえ。前回なにもなかった人でも、副作用が出ることがあります。毎回聞きます。

ハジメ(研修医)

海藻や貝のアレルギーがある人は、造影剤が使えないんですか？

ごろ〜(指導医)

食べ物のアレルギーと造影剤の副作用に、直接の関係はないとされています。

貝や海藻のヨードが原因で造影剤の副作用が起きる、という考えは根拠がないとされています(Schabelman 2010)。ただ、アレルギーが多い人は副作用がやや起きやすいとも言われるので、問診では聞いておきます。扱いは施設の決まりに従います。注射のときに体がポッと熱くなる一時的な感じは、よくある生理的な反応で、ふつうはアレルギーのような副作用とは区別して考えます。

問診で聞くことと、アレルギーの既往があるときの考え方はCT造影剤使用前に問診することは？で、ぜんそくの人での考え方は喘息の人に造影CTは使える？で、症状ごとの対応は造影剤アレルギーの症状と対応まとめで確かめられます。

図6 副作用の重さの段上ほど重い段の図です。軽いもの(吐き気・かゆみ・少しのじんましん)が多く、重いもの(血圧低下・強い息苦しさ)はまれです。 — **図6 副作用の重さの段** 上ほど重い段の図です。軽いもの(吐き気・かゆみ・少しのじんましん)が多く、重いもの(血圧低下・強い息苦しさ)はまれです。

造影剤の副作用はいつ出る？翌日にも出る遅発性副作用

造影剤の副作用の多くは、注射のすぐあと〜1時間ほどのうちに出ます(即時型)。でも、1時間以上たってから1週間ほどのうちに、発疹やかゆみなどが出ることもあります(遅発性副作用)。検査が終わって家に帰ってから出ることもあるので、何かあったら連絡するよう伝えておきます。

ハジメ(研修医)

撮影が終わって何もなければ、もう副作用は出ないですよね？

ごろ〜(指導医)

翌日に発疹が出て、外来に電話が来ることもあるんですよ。

ハジメ(研修医)

えっ、帰ったあとにも出るんですね。説明しておかないと。

遅れて出る副作用の症状・いつまで出るか・出たときの対応は造影CTの副作用は翌日も出る？遅発性副作用の症状・いつまで・対応で、くわしく読めます。

図7 副作用が出る時間注射から右へ時間が進む模式図です。多くは注射のすぐあと〜1時間ほどで出て(即時型)、1時間〜1週間ほどあとに出るものもあります(遅発型)。 — **図7 副作用が出る時間** 注射から右へ時間が進む模式図です。多くは注射のすぐあと〜1時間ほどで出て(即時型)、1時間〜1週間ほどあとに出るものもあります(遅発型)。

造影CTの前に確かめる内服薬メトホルミンなどの糖尿病薬

造影CTの前に確かめる薬の代表は、ビグアナイド系の糖尿病薬(メトホルミンなど)です。この薬も腎臓から出ていくので、造影剤で一時的に腎臓の働きが落ちると、体にたまりやすくなります。たまると、まれに乳酸アシドーシスという重い状態につながります。そのため、造影の前後でこの薬を一時的に休みます。国内の添付文書では、緊急の検査を除き、ヨード造影剤を使う検査の前に一時中止することが求められています。海外のガイドラインは腎臓の働きに応じて決める考え方で、国内とは扱いが違います。添付文書と施設の手順を確かめ、中止と再開は主治医・薬剤師と相談します。

ハジメ(研修医)

何日休むんですか？ぼくが決めて指示を出せばいいですか？

ごろ〜(指導医)

自分で決めないでください。施設の決まりを確かめて、主治医や薬剤師さんと相談します。

ハジメ(研修医)

わかりました。お薬手帳も見ておきます。

メトホルミンのほかに造影CTの前に気をつける薬(β遮断薬・腎臓に負担をかける薬など)は造影CT前に注意する服用中の薬とは？で、乳酸アシドーシスの症状と見つけ方は乳酸アシドーシスとは？で確かめられます。

図8 メトホルミンが体にたまるしくみ造影剤で腎臓の働きが一時的に落ちると、腎臓から出ていくメトホルミンが体にたまりやすくなる流れです。 — **図8 メトホルミンが体にたまるしくみ** 造影剤で腎臓の働きが一時的に落ちると、腎臓から出ていくメトホルミンが体にたまりやすくなる流れです。

造影CTの前とあとの流れオーダーから帰宅まで

造影CTは、確かめる → 説明と同意 → 点滴 → 撮影 → しばらく様子を見る → 帰ったあとの順に進みます。確かめた結果、造影しないほうがいいこともあります。そのときは、単純CTだけで何がわかるかを考えます(#16で扱います)。

ハジメ(研修医)

注射のあいだは、何に気をつけていますか？

マルオ(技師)

撮る側からのひとことです！「腕が痛い」「腫れてきた」と感じたら、すぐ言ってもらいます！

ハジメ(研修医)

腕が痛いのは、どうしてですか？

マルオ(技師)

点滴の針先から、造影剤が腕の中に漏れることがあるんです。終わってもしばらく様子を見ます！

ハジメ(研修医)

MRIの造影剤も、確かめることは同じですか？

ごろ〜(指導医)

MRIの造影剤は別の薬で、注意する点も少し違います。それはまた今度にしましょう。

点滴をどちらの腕に入れるか、針の太さと漏れにくさは造影CTのルートはなぜ右腕？で、MRIの造影剤の種類と注意点はMRI造影剤の種類一覧と違い・副作用で読めます。

図9 造影CTの前とあとの流れ確かめる→説明と同意→点滴→撮影→様子を見る→帰ったあと、の順の流れ図です。帰ったあとに出る副作用もあるので連絡先を伝えます。 — **図9 造影CTの前とあとの流れ** 確かめる→説明と同意→点滴→撮影→様子を見る→帰ったあと、の順の流れ図です。帰ったあとに出る副作用もあるので連絡先を伝えます。

前の #11 では単純CTと造影CTの違いと造影剤のしくみを、次の #13 では造影剤を入れてから何秒後に撮るか(時相)を扱います。

よくある勘違い

Q. クレアチニンが基準値の中なら、腎臓は大丈夫？

そうとは限りません。筋肉の少ない人ではクレアチニンが低めに出ます。年齢と性別を入れたeGFRで確かめます。

Q. 前に造影して何もなかった人は、もう副作用は出ない？

出ないとは言えません。前回なにもなかった人でも副作用が出ることがあります。毎回、問診と準備をしてから注射します。

Q. 海藻や貝のアレルギーがあると、造影剤は使えない？

食べ物のアレルギーと造影剤の副作用は、直接の関係はないとされています(Schabelman 2010)。ただ、アレルギーが多い人は副作用がやや起きやすいとも言われるので、問診では聞いておきます。扱いは施設の決まりに従います。

今日のまとめ

造影の前に、腎臓の働き・前回の副作用やアレルギー・ぜんそく・飲んでいる薬を確かめ、説明と同意をもらう。
腎臓の働きはeGFRで見る。クレアチニンだけで安心しない。
副作用は注射のすぐあとが多いが、1週間ほどあとにも出ることがある。基準と手順は施設の決まりに従う。

根拠(もう少し詳しく)

CTのヨード造影剤は体内でほとんど代謝されず、おもに腎臓から尿へ出ていきます。腎機能が落ちていると、排泄に時間がかかります(Bourin 1997)。
日本人のeGFRの式は、eGFR(mL/分/1.73m²)= 194 × 血清クレアチニン^-1.094 × 年齢^-0.287(女性は × 0.739)です(Matsuo 2009)。本文の約73・約41はこの式で計算した値です。
米国放射線学会(ACR)と米国腎臓財団(NKF)の合意声明は、静脈からのヨード造影剤で、eGFR 30未満(または急性腎障害)を予防の対象の目安とし、eGFR 45以上では造影剤による急性腎障害の危険はほとんどないとしています。30〜44は個々に判断するとしています(Davenport 2020)。日本の施設では、日本のガイドラインをもとに基準を決めています。
日本で約34万例を集めた調査では、副作用が出た割合はイオン性造影剤12.66%、非イオン性造影剤3.13%、重い副作用はそれぞれ0.22%、0.04%でした。前回の副作用・ぜんそく・アレルギーのある人で副作用が多くみられました(Katayama 1990)。いまのCTでは非イオン性造影剤が使われています。
副作用は、注射から1時間以内に出る即時型と、1時間〜1週間のうちに出る遅発型に分けられます(ACR Manual on Contrast Media)。
貝・海藻などの食物アレルギーやヨードそのものへのアレルギーと、造影剤の副作用を結びつける根拠は乏しいとされています(Schabelman 2010)。

参考文献

Bourin M, Jolliet P, Ballereau F. An overview of the clinical pharmacokinetics of x-ray contrast media. Clin Pharmacokinet. 1997;32(3):180-193. PubMed
Matsuo S, Imai E, Horio M, et al. Revised equations for estimated GFR from serum creatinine in Japan. Am J Kidney Dis. 2009;53(6):982-992. PubMed
Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2020;294(3):660-668. PubMed
Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology. 1990;175(3):621-628. PubMed
Schabelman E, Witting M. The relationship of radiocontrast, iodine, and seafood allergies: a medical myth exposed. J Emerg Med. 2010;39(5):701-707. PubMed
ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media. American College of Radiology.