肺転移(転移性肺腫瘍)のCT・レントゲン所見｜非典型例(石灰化・空洞・halo)と癌性リンパ管症

先に結論：肺転移(転移性肺腫瘍)のCTの特徴

肺転移は、ほかの臓器のがんが血流にのって肺に広がったもので、典型的には肺の外側(末梢)・下のほうに多い、大きさのさまざまな丸い結節が複数見られます(Seo 2001)。ただし次のような典型的でない形もあり、形からもとのがん(原発巣)を推定する手がかりになります。

非典型的な所見	多い原発巣の例
石灰化を伴う	骨肉腫・軟骨肉腫・滑膜肉腫、粘液産生性腺癌(大腸癌など)
空洞	頭頸部などの扁平上皮癌、肉腫
周囲のすりガラス(halo)	血管肉腫・絨毛癌・悪性黒色腫など出血しやすい腫瘍
浸潤影・すりガラス影(肺炎のよう)	膵癌・乳癌・卵巣癌など
気管支の中の転移	腎癌・乳癌・大腸癌・悪性黒色腫
びまん性の細かい粒	甲状腺癌・腎癌・肺癌

典型的な肺転移のCT所見と、原発性肺癌との違い

典型的な肺転移は、両肺に多発する、境界がはっきりした丸い結節で、大きさはさまざまです。間質がびまん性に厚くなる形(がん性リンパ管症)もあります(Seo 2001)。がん細胞が血流にのって運ばれるため、血流の多い肺の下のほう・外側(胸膜の近く)に多く見られます。

原発性肺癌との違いは次のとおりです。

	肺転移(典型例)	原発性肺癌
数	多発が多い	単発が多い
形・辺縁	丸く、境界明瞭	腺癌は辺縁が不整(スピキュラ)なことが多く、扁平上皮癌は比較的なめらか
場所	下葉・末梢に多い	腺癌は末梢、扁平上皮癌・小細胞癌は中枢(肺門寄り)に多い
空洞	ときに見られる(扁平上皮癌の転移が多い)	扁平上皮癌に多い

肺癌58例のCTを調べた研究では、腺癌は26例中18例で辺縁がスピキュラ状、扁平上皮癌は22例中14例(63.6%)で辺縁がなめらかでした。腫瘍内の空洞は扁平上皮癌の36.3%に見られ、腺癌は3例、小細胞癌では見られませんでした(Ciofiac 2024)。

ただし、単発の肺転移や気管支内転移は原発性肺癌との区別が難しく(Seo 2001)、がんの既往や過去の画像との比較が大切です。

肺転移の広がり方と、肺転移の多い原発巣

• 悪性腫瘍で亡くなった患者では肺転移が高頻度にみられます。原発腫瘍が静脈内に浸潤し、肺動脈経由(血行性)がほとんどで、気管支動脈経由の頻度は低いです。
• 血行性のほかに、リンパ行性(乳癌が代表的)、経胸腔性、経気道性、直接浸潤があります。
• 肺転移で多い原発巣は、乳癌、大腸癌、腎癌、子宮癌、頭頸部癌、前立腺癌です。
• 高率に肺転移を起こすのは、甲状腺癌、骨肉腫、絨毛癌、精巣腫瘍、悪性黒色腫、Ewing肉腫などです。肺転移を起こしにくいのは、前立腺癌、神経系腫瘍です。
• 腎癌、甲状腺癌、大腸癌、乳癌、唾液腺腫瘍などでは、多発肺転移を来してもきわめて発育が緩徐で、長期間無症状で生存できることもまれではありません。
• 孤立性(単発)の転移を起こしやすいのは、大腸癌、腎癌、精巣癌、乳癌、悪性黒色腫、骨肉腫、膀胱癌です。

小さな肺転移のCTでの見え方

• 5mm未満の肺転移巣では、12%が小葉中心の気管支血管束に接し、28%が小葉辺縁構造(小葉間隔壁など)に接し、60%はいずれにも接していなかったと報告されています。びまん性の粒状影ではランダムな分布になります。
• 肺転移の結節は、38%が境界明瞭で辺縁整、16%が境界明瞭で辺縁不整、16%が境界不明瞭で辺縁整、30%が境界不明瞭で辺縁不整として認められます。腎細胞癌・肝細胞癌は辺縁明瞭・平滑な結節を呈する頻度が高く、組織型別では腺癌や扁平上皮癌は辺縁明瞭・不整な結節になりやすいです。
• 剖検との対比では、組織学的に確認されたがん性リンパ管症11例のうちHRCTで指摘できたのは2例のみで、微小な腫瘍塞栓は1例も描出できなかったとされ、HRCTで所見がなくても微小転移は否定できません。

胸部X線(レントゲン)での見え方

• 血行性転移は、両肺に散らばる大きさのさまざまな円形影として写り、大きな結節が多発すると「cannonball(砲弾状)」と表現されます。
• 小さな結節や、心臓・横隔膜・肋骨・肺門の陰に重なる結節はX線では見落としやすく、肺転移の検索や経過観察には主にCTが使われます。新しく出た結節・増える結節は転移を疑い、過去の画像と比べることが大切です。

症例　70歳代女性　唾液腺腫瘍(12年前に診断)の経過観察

引用：Radiopaedia(Cannonball metastases)

両肺に、大きさの異なる境界明瞭な円形の結節・腫瘤が多数散らばっています。血行性転移に典型的な、両側多発の丸い結節の像です。原発巣は唾液腺の腺様嚢胞癌が最も考えられています。

転移性肺腫瘍(肺転移)の画像診断、画像所見(非典型例、特殊な形態)

非典型的な肺転移肺に結節を認めたとき、空洞を伴っていたり、石灰化を伴っていたり、肺炎様だとついつい転移ではないと思ってしまいがちです。

このような形態の転移もあるということを頭にいれて、またある程度パターンは限られていますので、原発巣の推定にも役立ちます。

非典型的な転移性肺腫瘍

• 腫瘍塞栓(乳癌、胃癌、肺癌、肝癌など)
• 石灰化(骨肉腫、軟骨肉腫など)
• 空洞(頭頚部扁平上皮癌など)、嚢胞(血管肉腫、腺癌など)
• halo sign(血管肉腫、絨毛癌、骨肉腫、悪性黒色腫など)
• 浸潤影・すりガラス影(膵癌、乳癌、卵巣癌など)
• 気管支内転移(腎癌、乳癌、大腸癌、悪性黒色腫など)
• びまん性微小結節転移(腎癌、甲状腺髄様癌、肺癌など)
• 良性腫瘍の転移性肺腫瘍(子宮筋腫、多形腺腫など)
• embolic carcinomatosis(肝細胞癌、胃癌など)

石灰化を有する肺転移

• 原発巣としては骨肉腫、軟骨肉腫、滑膜肉腫の頻度が高い。他に、乳癌、精巣腫瘍、粘液産生性の悪性腫瘍(大腸癌、胃癌、卵巣癌)。
• 石灰化を有する転移性肺腫瘍以外の病変として肺過誤腫(hamartoma)が有名だが、結核や非結核性抗酸菌症、硬化性肺胞上皮腫などでも石灰化を伴う結節が認められることが知られている。
• 肺転移病変に動脈相での強い造影効果がみられた場合は、甲状腺癌や腎細胞癌などの検索を行う。

※頻度は少ないが原発性肺癌に石灰化を伴うことがある。肺癌353例のCTでは20例(6%)に石灰化があり、そのうち14例は5cm以上の大きな腫瘍で、点状の石灰化が10例と多く見られました(Mahoney 1990)。

症例　10歳代男性　既知の骨肉腫

引用：Radiopaedia

両側肺野に多発結節を認めており、転移を疑う所見です。

縦隔条件で多発結節は石灰化を有していることが確認できます。

骨肉腫の多発肺転移と診断されました。

空洞を有する肺転移

• 空洞を伴う肺転移は少ないが、まれではない。空洞性肺転移25例の報告では、原発巣は大腸8例、対側の肺4例、子宮頸部3例などで、空洞の大きさは1.0〜6.0cmでした(Chaudhuri 1970)。
• 多発充実性肺結節の中の一部が空洞形成している場合も多い。
• 機序として、腫瘍内壊死やチェックバルブ機構などが考えられている。
• 組織型としては、扁平上皮癌が最多であるが、肉腫や腺癌でも見られる。
• 原発として扁平上皮癌(頭頚部など)、肉腫、大腸癌、膵癌、肺癌、膀胱癌、悪性黒色腫、移行上皮癌が挙げられる。
• 骨肉腫や血管肉腫の肺転移に気胸を合併することがある。

両肺に多発する空洞性病変の鑑別

• 非結核性抗酸菌症
• 肺結核
• 多発血管炎性肉芽腫症(granulomatosis with polyangiitis:GPA)←転移性肺腫瘍でみられる空洞性病変は、少しの壁の厚みが確認できることが一般的で、GPAとは特に似る。
• リンパ脈管筋腫症(lymphangioleiomyomatosis:LAM)
• Langerhans細胞組織球症(Langerhans cell histiocytosis:LCH)

症例　50歳代男性　直腸癌術後

両側肺野に多数の空洞を有する結節影を認めています。

空洞を有する多発肺転移を疑う所見です。

halo signを伴う肺転移

• 転移性結節周囲にすりガラス濃度(halo)を伴う場合がある。このすりガラスは出血を見ている場合が多く、血管に富む腫瘍の肺転移で見られる所見である。
• 血管肉腫、絨毛癌、腎癌、骨肉腫、悪性黒色腫、甲状腺癌など。
• 肺への血管肉腫の転移は、すりガラス影だけでなく、空洞形成やそれに伴う気胸の発生を伴うことがあり、これらの特徴は原発巣を特定する際に役立つ。
• 免疫チェックポイント阻害薬の使用により、明瞭な境界を持つ丸い転移性肺結節の周囲にすりガラス状の密度上昇が観察されることがある。
• 鑑別診断は、侵襲性肺真菌症、敗血症性肺塞栓症、多発血管炎性肉芽腫症（GPA）、その他の血管炎、悪性リンパ腫やリンパ増殖性疾患など。

浸潤影・すりガラス影(膵癌、乳癌、卵巣癌など)を来たしあたかも原発性肺癌と類似した肺転移

• 転移性肺腫瘍は、一般的に原発性肺癌と比較して、はっきりとした境界を持ち、円形を呈しやすく、しばしば多発することが特徴。
• しかし、特に、膵癌や乳癌などの腺癌が原因である場合、肺への転移は縮小変化を伴う不規則な形状を示すことがある。時にすりガラス状の濃度変化や気管支透亮像を含むことがあり、これらは原発性肺腺癌の特徴に似る。
• 乳癌の場合、原発巣の摘出手術後に長期間を経て、短期間で急速に成長する転移性肺腫瘍が現れることがあり、これも原発性肺癌に似た特徴を示すことがある。
• また、化学療法などの治療を受けた後、転移性肺腫瘍は不規則な縮小変化を伴った結節に変化し、さらに原発性肺腺癌に似た特徴を示すことがある。なお、化学療法後に残った転移巣が瘢痕化(sterilized metastasis)していても、画像上は生存腫瘍の残存と区別できないとされる。縮小した結節が残っていても、それだけで活動性の残存腫瘍とは断定できない点に注意が必要である。

中でも置換性発育(lepidic:鱗状)を伴う肺転移

• すりガラス影を呈する肺転移＝肺炎様転移(lepidic metastasis)
• 置換性増殖(lepidic growth)を示す肺腺癌(旧称：細気管支肺胞上皮癌、BAC)と同様に肺胞壁に沿った進展形式を取る。
• CTでは、浸潤影、すりガラス影を認める。一見すると肺炎の様に見えるが、臨床症状や炎症反応に乏しく、抗生剤に反応せず、進行することが多い。腺癌の粘液産生により濃度が軟部陰影より低くなり、水濃度に近くなることがある。
• 膵癌、消化器癌(大腸癌、小腸癌）、乳癌、卵巣癌に認められる。

症例　60歳代女性　膵体部癌

両側肺野にすりガラス影を主体とする多発結節を認めており、多発肺転移(lepidic metastasis)が疑われる。

気管支内転移(endobronchial metastasis)

• 気管支壁に転移、浸潤を示す転移性肺腫瘍。
• 血痰、無気肺を来すことが多い。
• 近位の気道が最もよく侵される。
• 腎癌、乳癌、大腸癌、悪性黒色腫、卵巣癌、甲状腺癌、子宮癌(子宮平滑筋肉腫)などが気管支内転移を起こす。
• 気管支内腔に突出したポリープ状の軟部組織濃度の腫瘤が認められ、内腔は狭小化する、閉塞すると無気肺を来す。粘液産生性ならば粘液栓(mucoid impaction)を形成する。
• 画像診断では、喀痰との鑑別が重要であり、移動性や造影効果の確認が必要である。

症例　80歳代男性　腎癌術後

多発肺転移あり。

右側の気管支内に充実部分あり、末梢はmucoid impactionを形成している。

気管支内転移が疑われる。

こちらにもまとめています→気管支転移とは？原発巣と胸部CT所見まとめ

びまん性微小結節転移

• 甲状腺癌(乳頭癌)、腎癌、肺癌、悪性黒色腫、乳癌、骨肉腫、絨毛癌、前立腺癌に認められる。
• 粟粒結核と比較すると結節の大きさがやや不揃いであるものの、画像のみで鑑別困難な場合もある。粟粒結核であれば発熱があったり、強い倦怠感があったり、血液検査で炎症所見が高かったりといった臨床所見も併せて評価することが大切。
• 癌の化学療法中にはしばしば結核の発症もある点にも注意が必要。

良性腫瘍の肺転移

• 原発巣としては、子宮筋腫、侵入奇胎、骨巨細胞腫、軟骨芽腫、髄膜腫、多形腺腫。
• 画像上は境界明瞭な多発結節を呈する場合が多い。
• 子宮筋腫や骨腫瘍の手術の既往や、時間経過とともに肺転移巣がほとんど進行しないか、進行が緩徐である点が鑑別の手がかりとなる。

embolic carcinomatosis

• 肺動脈内を塞栓状に腫瘍細胞が閉塞する。
• 顕微鏡的微小肺動脈腫瘍塞栓(pulmonary tumor thrombotic micrangiopathy：PTTM)とは異なる。
• 肝細胞癌、胃癌など。
• 咳嗽や比較的急速な呼吸困難などの症状が強いことが特徴。
• 肺動脈の連珠状の拡張、造影CTによる血管内の欠損像などの所見を呈する。

がん性リンパ管症のCT所見

• がん性リンパ管症21例のCTでは、気管支血管束の不均一な肥厚、孤立した間質の線状影、多角形の線(polygonal lines)が特徴的で、胸部X線が正常または非特異的でもCTで見えることがありました(Munk 1988)。
• 20例の検討では、15例で中心側の間質(気管支血管束)の肥厚が目立ち、3例で中心側と末梢側の両方、2例で末梢側の間質(小葉間隔壁など)の肥厚が目立ちました。びまん性に末梢の間質が厚くなった例では肺機能の低下が強くみられました(Johkoh 1992)。
• 小葉の形は保たれたまま、小葉間隔壁が数珠状(結節状)に厚くなるのが、肺線維症との見分けの手がかりになります。片側や一部の肺葉だけのこともあります。
• 乳癌や胃の硬癌(印環細胞癌・低分化型腺癌)、子宮頸癌はリンパ行性の肺転移(がん性リンパ管症)を起こしやすい腫瘍です。

原発巣別の肺転移の特徴

原発巣	肺転移の特徴
頭頸部腫瘍	遠隔転移は上咽頭の低分化型扁平上皮癌や唾液腺腫瘍を除きまれ。喉頭や舌の高分化型扁平上皮癌の肺転移は空洞形成を伴うことが多い。小唾液腺由来の腺様嚢胞癌は肺転移を生じやすいが、きわめて発育が緩徐
大腸癌・直腸癌	孤立性あるいは数個の多発結節。画像所見は多彩で、気管支腔内進展の例も多い。発育が比較的緩徐で外科的切除の適応あり。時に腫瘍内に石灰化
胃癌(硬癌)	印環細胞癌や低分化型腺癌では癌性リンパ管症の形が多い
肝細胞癌	境界明瞭な円形の充実性結節で、原発巣の多血性を反映して造影CTでよく濃染。びまん性の肺塞栓性転移を起こすことあり
胆管細胞癌	結節が多いが、粘液産生のある高分化型腺癌では肺原発の浸潤性粘液性腺癌と画像的に鑑別困難なことも(Travis 2011)
膵癌	辺縁不整な結節影(lepidic lung metastasis)が多い
腎癌	比較的数の少ない大結節で発育は緩徐。造影CTで強く濃染。原発巣切除で転移巣が縮小消失することも。時に気管支壁内転移や、腹腔から横隔膜経由で縦隔・肺門リンパ節転移
子宮頸癌	肺転移巣からリンパ行性に進展する傾向が強い
膀胱癌・尿管癌	辺縁不整な結節で、空洞を有することでも知られる
前立腺癌	肺転移はまれで、結節性転移より癌性胸膜炎を呈することが多い
骨肉腫・血管肉腫など軟部悪性腫瘍	特徴のある所見を呈することもあるが、通常は境界明瞭な結節・腫瘤で特徴的所見に乏しい
甲状腺癌	両側肺に微小な砂粒状の多発結節が散布。単発のこともある
乳癌	結節性転移や癌性リンパ管症型転移で、胸水を伴うことが多い。原発巣の治療から5年以上たって転移することもまれではない。骨転移に比べ肺転移は予後不良。単発転移では原発性肺癌との鑑別が困難なことがある

肺転移でよくある疑問(Q&A)

Q1. 肺転移があると、どんな症状が出ますか？

小さい肺転移は症状がなく、がんの経過観察のCTで見つかることが多いです。数が増えたり大きくなったりすると、咳・血痰・息切れなどが出ることがあります。気管支の中の転移では血痰や無気肺を起こしやすくなります。気になる症状があれば主治医に相談してください。

Q2. 肺癌でも空洞ができますか？

はい。原発性肺癌では扁平上皮癌に空洞が多く見られます(Ciofiac 2024)。肺転移でも、扁平上皮癌のほか大腸癌などの腺癌や肉腫で空洞ができることがあります(Seo 2001)。

Q3. 悪性黒色腫の肺転移はどんな形ですか？

典型的な多発結節のほか、周囲にすりガラス影(halo)を伴う形、気管支の中の転移、びまん性の細かい粒として見られることがあります(上の各節を参照)。

参考文献：画像診断　Vol.43 No.13 2023　P1242-1254

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