【CT画像あり】肺アスペルギルス症の症状〜診断、治療までのまとめ

先に結論：肺アスペルギルス症

• 肺アスペルギルス症は、宿主の状態で①侵襲性(免疫不全・好中球減少)、②慢性(結核後の空洞・COPDなど)、③アレルギー性(ABPA・喘息)の3つに大きく分かれます
• CTでは、侵襲性は周囲にすりガラス影を伴う結節(halo sign)・空洞の三日月状の空気(air crescent sign)、慢性は空洞内の菌球や空洞壁の肥厚、ABPAは中枢側の気管支拡張と粘液栓(高吸収のこともある)が特徴です
• 症状は病型で異なり、長く無症状のもの(単純性肺アスペルギローマ)から、咳・痰・血痰・発熱、急速に進む呼吸苦(侵襲性)までさまざまです
• 診断には培養・病理のほか、血清のアスペルギルス抗原(ガラクトマンナン)・β-Dグルカン・沈降抗体などを組み合わせます

肺アスペルギルス症は肺に発生する真菌症の代表的なものであり、空気中に浮遊するアスペルギルス(Aspergillus)という真菌が原因となります。

感染した人の免疫能により様々な病態をきたすため、手術を含め、どのような治療法があるのか気になってきます。

そこで今回は、肺アスペルギルス症について

• 原因
• 分類
• 症状
• 検査
• 治療

までをまとめました。

肺アスペルギルス症とは？手術が必要？

アスペルギルスは、空気中に存在する真菌（カビ）の一種で、その真菌が肺に入ることで発症するのが、肺アスペルギルス症です。

そして、先ほど申し上げたように、アスペルギルスは肺に発生する真菌症の代表的な原因菌です。人から人へうつる病気ではなく、環境中の胞子を吸い込むことで起こります。

治療として手術が必要になる場合もありますが、中には薬だけで治療することができるものもあります。

 

では、原因から順番に解説していきます。

肺アスペルギルス症の原因は？どんな人がかかりやすい？

肺アスペルギルス症は上で述べたように、アスペルギルスという真菌が肺に入ることが原因となります。

この真菌は自然環境内に広く存在し、動物の糞や土壌に含まれるほか、空気中に普通に雑菌として浮遊しているため、日常的に私たちはこの胞子を吸い込んでいることになります。

ですので、元気な綺麗な肺を持つ人などには通常発症しません。

 

 

基本的には、免疫能の低下した人がかかりやすいとされます。

中でも、既存の肺構造に空洞などがある人に日和見感染症として起こりやすいのが特徴です。

 

 

 

肺アスペルギルス症の分類は？

感染した宿主(人)の状態により様々な病型を取り得るのがこのアスペルギルスです。

肺アスペルギルス症としては、次のように分類されます。

 

すなわち、肺アスペルギルス症は大きく

• 慢性肺アスペルギルス症(CPA)
• 侵襲性肺アスペルギルス症(IPA)
• アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)

の3つに分けることができます。

中でも、急速に進行するタイプが侵襲性肺アスペルギルス症です。

侵襲性肺アスペルギルス症とは？

好中球減少や機能低下を主体とした免疫能の低下した人がかかりやすく、高い致死率を示すのが、この侵襲性肺アスペルギルス症です。

侵襲性肺アスペルギルス症は

• 血管侵襲性
• 気道侵襲性

の2種類にさらに分けられます。

一方で、慢性的にゆっくり進行するのが、慢性肺アスペルギルス症(CPA:chronic pulmonary aspergillosis)です。

慢性肺アスペルギルス症(CPA)

陳旧性肺結核や慢性閉塞性肺疾患(COPD)など肺組織の破壊が基礎に存在するケースが多く、そこにアスペルギルスが感染をきたします。

この慢性肺アスペルギルス症では、1ヶ月以上の経過をたどり肺内にできた単一の嚢胞や空洞にアスペルギルスが侵入し、そこで増殖し、真菌球(fungus ball)を形成します。

その中でも、非活動性で、手術で治癒が見込める

• 単純性肺アスペルギローマ(SPA:simple pulmonary aspergilloma)

と、活動性の病変があったり、複数の空洞に及び手術での治癒が望めない

• 慢性進行性肺アスペルギルス症(CPPA:chronic progressive pulmonary aspergillosis)

に分けられます。

慢性進行性肺アスペルギルス症はさらに、壊死が進行して空洞が形成され、肺組織への侵襲を認める

• 慢性壊死性肺アスペルギルス症(CNPA:chronic necrotizing pulmonary aspergillosis)

と既存の空洞にアスペルギルス感染を起こし活動性病変を伴うが、肺組織への侵襲は認めない

• 慢性空洞性肺アスペルギルス症(CCPA:chronic cavitary pulmonary aspergillosis)

に分けられます。

なお欧州(ERS/ESCMID)のガイドラインでは、慢性壊死性肺アスペルギルス症(CNPA)は亜急性侵襲性肺アスペルギルス症(SAIA)と呼び替えられ、3か月未満で進行する中等度免疫不全者の病態として侵襲性アスペルギルス症に準じて扱います。慢性肺アスペルギルス症の診断には、空洞や結節などの画像所見、アスペルギルス感染の証拠または免疫反応(沈降抗体は90%以上で陽性)が3か月以上続くことが求められます(Denning 2016)。

 

さらに気管支喘息などアレルギー疾患を引き起こし、気道の炎症性破壊を伴うのが、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA:allergic bronchopulmonary aspergillosis)です。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症

これまで見てきたアスペルギルス症とは少し異なり、多くは気管支喘息を背景とし（喘息を伴わない例もあります）、アスペルギルスが粘液栓の形で中~細気管支に停留します。

その強い抗原刺激のため、Ⅰ・Ⅲ・Ⅳ型アレルギーを生じるものがアレルギー性気管支肺アスペルギルス症です。

症状は、

• 反復する喘息発作
• 発熱
• 喀痰

などが見られます。

肺アスペルギルス症の検査、診断は？

アスペルギルスそのものを証明することが確定診断となります。

• 気管支肺胞洗浄液(BALF)
• 経気管支肺生検(TBLB)

いずれかにより、病変部位から採取した検体を分離して、培養し、アスペルギルスそのものの存在を同定します。

あるいは、Grocott染色やPAS染色などで菌糸の存在を証明する事もあります。

肺アスペルギルス症の症状は？

症状は、以下のように様々です。

単純性肺アスペルギローマの場合は、

• 長期間無症状

の事もありますが、慢性進行性肺アスペルギルス症の場合は、

• 発熱
• 喀痰・咳嗽
• 血痰

という症状をきたしますし、急速に進行するタイプである侵襲性肺アスペルギルス症の場合は

• 呼吸苦

などの症状を伴う事があります。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の症状は上に述べた通りです。

血痰や長引く咳・発熱、息苦しさなど気になる症状があれば、自己判断せず医療機関を受診してください。

肺アスペルギルス症のCT画像所見は？

これもタイプによって異なります。まず病型ごとの典型的なCT所見を表にまとめます(Franquet 2001)。

病型	典型的なCT所見
単純性肺アスペルギローマ	既存の空洞の中の球状の塊(菌球)。塊と空洞壁の間に三日月状の空気(air crescent sign)、空洞壁や隣接胸膜の肥厚を伴うことが多い
慢性空洞性(CCPA)など	複数の空洞、空洞壁の肥厚、周囲の浸潤影・線維化、胸膜肥厚
侵襲性(血管侵襲性)	周囲にすりガラス影を伴う結節(halo sign)、胸膜に接するくさび状の浸潤影
侵襲性(気道侵襲性)	小葉中心性結節・分岐状影(tree-in-bud)、気管支周囲の浸潤影
ABPA	上葉優位の区域〜亜区域気管支の気管支拡張と粘液栓

 

侵襲性肺アスペルギルス症のCT所見は時期で変わる

好中球減少患者の侵襲性肺アスペルギルス症25例を連続CTで追った研究では、診断初日のCTでhalo signが25例中24例にみられましたが、3日目68%・7日目22%・14日目19%と短期間で減っていきました。逆にair crescent signは3日目8%・7日目28%・14日目63%と後から増えていきます(Caillot 2001)。

つまり、halo signは早い時期のサイン、air crescent signは経過の後半に出てくるサインで、発熱が続く免疫不全の方では早めにCTを撮ることが大切になります。なお、これらの所見はアスペルギルスに特有ではなく、ほかの真菌(ムーコルなど)や細菌感染でも似た像をとることがあるため、検査結果と合わせて判断します。

 

まずは、真菌球(fungus ball)を形成する単純性肺アスペルギローマ(SPA:simple pulmonary aspergilloma)の症例を見てみましょう。

症例　70歳代女性　陳旧性肺結核あり。

左肺尖部の空洞に菌球(fungus ball)を疑う結節を認めています。

肺アスペルギルス症に矛盾しないCT画像所見です。

他の検査と合わせて、肺アスペルギルス症と診断されました。

 

続いて、慢性壊死性アスペルギルス症の画像です。

症例　60歳代男性

右肺尖部に空洞性病変及び胸膜肥厚あり。

慢性壊死性アスペルギルス症としてフォローされています。

肺アスペルギルス症の治療は？

単純性肺アスペルギローマの場合は、根治するためには基本的には手術をしてその部位を切除します。

それ以外の場合や、手術ができない場合は、抗真菌薬にて治療をします。

• ボリコナゾール(VRCZ)
• イトラコナゾール(ITCZ)
• ミカファンギン
• リポゾーマルアムホテリシンB(AMPH-B)

などがあります。

肺アスペルギルスの中でも、侵襲性肺アスペルギルス症になると、肺・副鼻腔・中枢神経系などで組織破壊的に進行します。

症状は急速で、抗真菌薬を使用しても、治療開始から12週間の死亡率は約35％(277例中98例)と報告されており(Wingard 2008)、予後不良です。

そのため、早期治療開始が重要となります。米国感染症学会（IDSA）2016年ガイドラインでは、侵襲性肺アスペルギルス症の初期治療としてボリコナゾールが推奨され、イサブコナゾールやリポソーマルアムホテリシンBが代替薬とされています。

参考文献：
画像診断 vol.36 No.3 2016 P229-230
病気がみえるvol.4呼吸器P141〜146

アスペルギルスと並ぶ代表的な肺真菌症に、肺クリプトコッカス症があります。

 

肺アスペルギルス症でよくある疑問(Q&A)

Q1. 肺アスペルギルス症は人にうつりますか?

A. 人から人へはうつりません。環境中にいるアスペルギルスの胞子を吸い込み、肺の空洞や免疫の低下などの条件がそろったときに発症します。

Q2. 単純性肺アスペルギローマとは何ですか?

A. 既存の空洞の中に菌球が1つだけあり、周囲に活動性の病変がない状態です。欧州のガイドラインでは、技術的に可能であれば手術での切除(できれば胸腔鏡手術)が推奨されています(Denning 2016)。

Q3. CTだけで肺アスペルギルス症と診断できますか?

A. できません。halo signや空洞内の菌球は手がかりになりますが、所見は特異的ではないため、培養・病理・血清検査などと合わせて診断します(Franquet 2001)。

Q4. 慢性肺アスペルギルス症の治療は?

A. 慢性空洞性肺アスペルギルス症では、症状の改善・血痰の抑制・進行予防のために長期の抗真菌薬内服が推奨されています。血痰にはトラネキサム酸や気管支動脈塞栓術で対処することもあります(Denning 2016)。

 

 

最後に

 

たかがカビといっても、全身症状に加え、呼吸器症状まで伴うことのある肺アスペルギルス症。

免疫が低下している方は、普段から予防やちょっとした異変に早期に気づくことが大切です。

1. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J. 2016;47(1):45-68. PubMed
2. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60. PubMed
3. Wingard JR, Ribaud P, Schlamm HT, et al. Changes in causes of death over time after treatment for invasive aspergillosis. Cancer. 2008;112(10):2309-12. PubMed
4. Caillot D, Couaillier JF, Bernard A, et al. Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary aspergillosis on sequential thoracic computed tomography scans in patients with neutropenia. J Clin Oncol. 2001;19(1):253-9. PubMed
5. Franquet T, Müller NL, Giménez A, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings. Radiographics. 2001;21(4):825-37. PubMed