大腿直筋の石灰沈着性腱炎とは、大腿直筋の起始部(下前腸骨棘・寛骨臼上縁)の腱にハイドロキシアパタイトの結晶がたまり、急な股関節前面〜鼠径部の痛みを起こす病気です。研修医のハジメくんと一緒に、下前腸骨棘付近の石灰化をX線・CT・MRIでどう見つけ、裂離骨折や骨化性筋炎とどう見分けるかを整理します。
先に結論
- 大腿直筋の石灰沈着性腱炎とは、起始部の腱(直頭=下前腸骨棘、反転頭=寛骨臼上縁)に石灰がたまって炎症を起こす病気。肩の石灰沈着性腱板炎の仲間で、股関節ではまれ。
- X線は境界のあいまいな雲のような石灰化、CTで位置(直頭か反転頭か)が確定。MRIは石灰が低信号で目立たず、周りの浮腫のほうが目につく。
- 裂離骨折は線状、または皮質の縁が一部ある骨片で母床の骨が欠ける、成熟した骨化性筋炎は周りに皮質の縁どりがある骨(早期は縁が見えず浮腫が主体のことがある)。石灰沈着にはこの縁がない。多くは保存的な治療で痛みが引き、経過で石灰が吸収されることも多い(報告例)。
目的から読む: 石灰沈着性腱炎とは / 症状と診察 / X線・CT所見 / MRI所見 / 裂離骨折・骨化性筋炎との違い / 治療と経過
大腿直筋の石灰沈着性腱炎 早見表
| 項目 | ポイント |
|---|---|
| どこにできるか | 大腿直筋の起始部。直頭は下前腸骨棘、反転頭は寛骨臼の上縁につく。報告の多くは反転頭(Kim 2013) |
| 症状 | 急に始まる股関節前面〜鼠径部の痛み。下前腸骨棘の圧痛と、自分で股関節を曲げにくいことが手がかり(Kobayashi 2015) |
| 画像 | X線で境界のあいまいな石灰化、CTで高吸収の沈着と位置、MRIで低信号の石灰と周囲の浮腫(Hegazi 2023) |
| 区別したいもの | 裂離骨折(線状、または皮質の縁が一部ある骨片)、骨化性筋炎(成熟すると縁に皮質がある骨)、腫瘍・感染(Hegazi 2023) |
大腿直筋の石灰沈着性腱炎とは: 起始部の腱にたまる石灰
大腿直筋の2つの起始腱(直頭・反転頭)にハイドロキシアパタイト(リン酸カルシウムの結晶)が沈着し、炎症を起こす病気です。肩の腱板に多い石灰沈着性腱炎と同じ仲間で、大腿直筋はまれな部位です。
2つの起始：直頭と反転頭
石灰が直頭と反転頭のどちらにあるかで、X線での見え方も症状も少し変わります。
大腿直筋は大腿四頭筋のうち唯一、股関節と膝関節の両方をまたぐ筋(二関節筋)です。起始は2つあり、直頭(direct head)は下前腸骨棘(AIIS)から、反転頭(indirect head / reflected head)は寛骨臼の上縁から起こります。2つの腱は合わさって筋腹に続きます。起始・停止と画像での見え方は大腿直筋の起始・停止と作用｜CT・MRI画像の解剖で詳しく説明しています。
大腿直筋は、スポーツ選手、とくにサッカー選手で大腿前面の筋のうち最も傷めやすい筋です。近位の腱の障害は、付着部・腱の中・筋腱移行部の3か所に分けて考えます。子どもでは直頭による下前腸骨棘の裂離骨折が多く、成人では石灰沈着性腱炎や外傷による断裂がみられます(Pesquer 2016)。
石灰沈着性腱炎とは
石灰沈着性腱炎は、腱の中にハイドロキシアパタイト(リン酸カルシウムの結晶)が沈着し、それが炎症を起こす病気です。ハイドロキシアパタイト沈着症(HADD)の一つで、多くは肩の腱板に起こります。肩の場合は石灰沈着性腱板炎(肩の石灰化)のレントゲン・CT・MRIにまとめています。
股関節の周囲では大転子(中殿筋の付着部)に起こることが多く、大腿直筋はまれな部位です。Kobayashi 2015の時点で、大腿直筋の急性石灰沈着性腱炎の報告は23例で、40歳代の女性に多くみられました。
マクロファージなどが石灰を取り込みはじめると、沈着の縁がぼやけて形が不整になり、まわりに炎症が広がります。急な強い痛みは、この吸収の時期と重なることが多いとされます(Hegazi 2023)。
| 部位 | 特徴 |
|---|---|
| 反転頭(寛骨臼上縁) | 報告の多くはこちら(Kim 2013)。急な関節の動きの制限をきたしやすい(Kuriyama 2022) |
| 直頭(下前腸骨棘) | 報告は少ない(Kim 2013)。徐々に始まる痛みと、引っかかるような弾発(snapping hip)で気づかれることがある(Kuriyama 2022) |
| 骨への広がり | まれに石灰が下前腸骨棘の骨髄へ入り込み、感染や腫瘍と間違えられることがある(Kim 2013) |
同じハイドロキシアパタイトの沈着が首の前に起こる病気は、石灰沈着性頸長筋腱炎(頸長筋炎)とはでCT所見と合わせて見られます。
大腿直筋の石灰沈着性腱炎の症状と診察の手がかり
けががないのに股関節の前〜鼠径部が急に痛くなり、歩きにくくなるのが典型です。診察では下前腸骨棘の圧痛と、自分で股関節を曲げられないことが手がかりになります(Kobayashi 2015)。
大腿直筋は股関節を曲げる筋なので、腱が腫れると曲げる動きで強く痛みます。押して痛い場所が下前腸骨棘に一致すれば、画像でそこを重点的に見ます。
Kuriyama 2022の症例は50歳代の女性で、けがのきっかけはなく、股関節を曲げると強くなる右鼠径部の痛みで歩けなくなりました。下前腸骨棘に圧痛があり、痛みを伴う弾発股もみられました。血液検査ではCRPがわずかに上がっていました(0.94 mg/dL)。X線で右下前腸骨棘の近くに石灰化があり、CTで大腿直筋の直頭の中の石灰沈着と確認されています。
急な股関節痛で、X線の骨・関節面に異常がないときに考える病気は単純X線で異常のない股関節痛の鑑別診断にまとめています。大腿直筋の石灰化は小さく、骨と重なると見落としやすいため、下前腸骨棘と寛骨臼上縁の周りを意識して見ます。
X線・CT所見: 下前腸骨棘付近の雲のような石灰化
X線では下前腸骨棘・寛骨臼上縁の近くに境界のあいまいな、雲のような石灰化が見えます。CTでは高吸収の沈着として、直頭か反転頭か、骨のびらんがあるかまで分かります(Hegazi 2023、Kobayashi 2015)。
下前腸骨棘は寛骨臼の上の外側にある小さな出っ張りです。その先や寛骨臼の縁にある淡い石灰は、骨と重なると見落としやすいので、左右を見比べるのも手です。
モダリティごとの見え方
| 検査 | 石灰の見え方 | あわせて見るもの |
|---|---|---|
| 単純X線 | 境界のあいまいな、雲のような石灰化(Hegazi 2023) | 下前腸骨棘・寛骨臼上縁との位置関係、骨のびらん |
| CT | 高吸収の沈着。正確な位置が分かる(Kobayashi 2015) | 直頭か反転頭か、骨皮質のびらんや骨髄への広がり(Kim 2013) |
| MRI | T1強調像・T2強調像で低信号(Kobayashi 2015)。低信号の芯を高信号の炎症が囲む「arc and ring」パターンをとることがある(Hegazi 2023) | 脂肪抑制T2強調像・STIRで周囲の軟部組織の浮腫 |
| 超音波 | 高エコーの塊と音響陰影(Kobayashi 2015) | 腱の腫れ、ドプラでの血流 |
症例 50歳代女性 大腿直筋の石灰沈着性腱炎(X線)
引用：Kuriyama A. Clin Exp Emerg Med 2022(Fig. 1)(CC BY-NC 4.0)
右股関節のX線です。右の下前腸骨棘の近くに石灰化があります(矢印)。CTでは大腿直筋の直頭の中の石灰沈着で、痛みの場所と一致していました(Kuriyama 2022)。
X線では、石灰が骨の中に入り込んでいるのかまでは決めにくいことがあります。CTなら、石灰と下前腸骨棘・寛骨臼上縁の関係と、骨皮質の欠けやびらんを直接見られます。
小さな石灰は厚いスライスだと周りとまざって薄く見えます。下前腸骨棘から前へ出る直頭と、寛骨臼の上縁を回る反転頭は、横断だけより縦の断面(矢状断・冠状断)のほうが追いやすくなります。
MRI所見: 石灰は低信号、目立つのは周りの浮腫
石灰そのものはT1強調像・T2強調像とも低信号で目立たず、脂肪抑制T2強調像・STIRでは周りの浮腫(高信号)のほうが目につきます(Kobayashi 2015、Hegazi 2023)。起始部の浮腫を見たら、X線やCTで石灰を確かめます。
石灰は黒く小さいので、白い浮腫の真ん中にある黒い点を見落とすと、筋損傷や感染、腫瘍と迷います。グラディエントエコー(GRE)では、石灰は磁化率の影響で信号が抜けて黒く見えます。石灰が少ない早い時期に役立つ、と書いた総説もあります(Hegazi 2023)。
STIRで見えにくい石灰化が、CTではより分かりやすく見える例を示します(Hegazi 2023)。
引用元の図 大腿直筋起始部の石灰(MRIとCT)
引用：Hegazi T. Diagnostics (Basel) 2023(Figure 2)(CC BY 4.0)
(A)骨盤の冠状断STIRで、左大腿直筋の腱の起始部に境界のはっきりしない低信号の部分(赤矢印)があり、周りの軟部組織に浮腫があります。(B)骨盤の冠状断CTでは、石灰化(黒矢印)がMRIよりも分かりやすく見えます(Hegazi 2023)。
これがこの病気の読み方のこつで、MRIとCT・X線を順番に組み合わせて読みます。
| 順番・確認すること | 所見 | 考える病気・次の確認 |
|---|---|---|
| MRIで大腿直筋起始部の浮腫を認める | X線・CTで石灰の有無と、形・骨との関係を確認する | 以下の所見を比較する |
| 形と骨との関係 | 縁のぼやけた均一な石灰・皮質なし | 石灰沈着性腱炎 |
| 形と骨との関係 | 線状、または皮質の縁が一部ある骨片・母床の欠け | 裂離骨折。子ども・若者、蹴る・走るなどの契機を確認 |
| 形と骨との関係 | 筋内の骨化で周囲に皮質の縁どり | 成熟期の骨化性筋炎。打撲・手術歴を確認。早期は縁が見えず浮腫が主体のこともあり、経過で確認 |
| 骨と周囲の変化 | 骨のびらん・骨膜反応・腫瘤 | 腫瘍・感染も考える。ただし石灰沈着でも骨びらんはある |
根拠：Hegazi 2023・Kobayashi 2015・Pesquer 2016・Wang 2018。画像単独ではなく、年齢・外傷歴・症状・経過と合わせて判断する。
裂離骨折・骨化性筋炎との違い: 縁の皮質と骨の欠けを見る
見分けの要は「縁に皮質があるか」と「母床の骨が欠けているか」です。石灰沈着は境界があいまいで均一、皮質の縁どりはありません。裂離骨折は線状、または皮質の縁が一部ある骨片で母床の骨が欠け、成熟した骨化性筋炎は周りに皮質の縁どりがある骨です(Hegazi 2023)。ただし骨化性筋炎の早期には周りの骨化がまだ見えず、浮腫が主体のことがあるので、縁がないことだけで骨化性筋炎を外さず、経過で確かめます(Wang 2018)。
裂離骨折・骨化性筋炎・腫瘍
骨片は骨なので、外側に皮質の白い線があり、もとの骨にはそのぶんの欠けがあります。石灰は結晶のかたまりなので、雲のように縁がぼやけます。それに、裂離骨折は骨端線が閉じる前の子ども・若者に多いため、年齢とけがのきっかけも重ねて考えます。
下前腸骨棘の近くの「白いもの」は、石灰化だけではありません。MRIは、寛骨臼の縁の小骨(os acetabuli)、裂離骨折、種子骨、骨化性筋炎、軟骨肉腫との区別に役立ちます(Kobayashi 2015)。区別の要点を表にします。
| 病気 | 画像の特徴 | 臨床の手がかり |
|---|---|---|
| 石灰沈着性腱炎 | 境界のあいまいな、均一な石灰。皮質の縁どりはない(Hegazi 2023) | はっきりしたけががなく急に痛む。40歳代の女性に多い(Kobayashi 2015) |
| 下前腸骨棘の裂離骨折 | 線状の骨片、または皮質の縁が一部だけある骨片(Hegazi 2023)。母床の骨に欠けがある | 骨端線が閉じる前の子ども・若者。蹴る・走るときの強い筋収縮(Pesquer 2016) |
| 骨化性筋炎 | 成熟すると本物の骨ができ、周りに皮質の縁どりがある。石灰沈着症にはこの縁がない(Hegazi 2023)。早期は骨化・石灰化が見えず、浮腫が主体のことがある(Wang 2018) | 打撲や手術のあと。時間とともに外側から骨化が進む |
| 腫瘍・感染 | 骨のびらんや骨膜反応、軟部の腫瘤。石灰沈着症では典型的な部位にあり、腫瘤を作らないことが区別の助けになる(Hegazi 2023) | 経過が長い、腫瘤が増える、発熱など |
骨盤の裂離骨折の部位と付着する筋は骨盤の裂離骨折(剥離骨折)の部位と付着する筋、骨化性筋炎のゾーン現象は骨化性筋炎とは？レントゲン・CT・MRI画像所見(ゾーン現象)で説明しています。
骨のびらんや骨髄への広がりがあるとき
石灰沈着性腱炎では、付着部の骨皮質にびらんができたり、石灰が骨髄へ入り込んだりすることがあります。こうなると骨の破壊を伴う腫瘍や骨髄炎に似て見えます。Kim 2013は、下前腸骨棘の骨髄に石灰が及んだ直頭の急性石灰沈着性腱炎を、CTとMRIの経過で示し、不要な検査や手術を避けるために正しく診断することが大切だと述べています。典型的な場所に石灰があり、腫瘤を作っていないなら、まずこの病気を思い浮かべて、経過を追う選択肢も考えます。
大腿直筋の石灰沈着性腱炎の治療と経過
多くはNSAIDsの内服や局所へのステロイド注射などの保存的な治療で痛みが和らぎ、経過とともに石灰も吸収されることがあります(Kobayashi 2015)。保存的な治療で痛みが残る大きな石灰では、股関節鏡での切除が選ばれることがあります(Peng 2013、Zini 2014)。
Kobayashi 2015の2例(30歳代と40歳代の女性)はいずれも手術をせずに経過し、保存的な治療で痛みが和らいだあと、X線で石灰が消えていきました。Kuriyama 2022の症例も、内服を始めて2日以内に症状が消えています。経過のX線は前のX線と同じ向きで並べ、症状とあわせて比べます。
| 状況 | 治療・確認 | 経過 |
|---|---|---|
| 急な股関節前面の痛み＋大腿直筋の石灰 | 保存的な治療（NSAIDs内服・局所のステロイド注射） | 多くは痛みが和らぐ。経過のX線で石灰の吸収を確認 |
| 保存的な治療でも痛みが残る大きな石灰 | 股関節鏡で石灰を切除することがある | 短期〜1年の成績が良好だった報告がある |
手術の報告は、慢性の股関節痛があった3例に股関節鏡で石灰を取り除き短期の成績が良好だったもの(Peng 2013)と、アマチュア選手6例で1年後に全員が満足できる結果だったもの(Zini 2014。詳しくはページの後ろの「根拠(もう少し詳しく)」)です。Kobayashi 2015は、まず内服や注射などの保存的な治療を行うことを勧めています。
根拠：Kobayashi 2015・Kuriyama 2022・Peng 2013・Zini 2014。報告症例の経過を示すもので、全例の転帰を保証するものではない。
よくある勘違い
Q. 下前腸骨棘の近くの白い影は、裂離骨折の骨片と考えてよい？
年齢と形で分けます。裂離骨折は骨端線が閉じる前の子ども・若者に多く(Pesquer 2016)、骨片は線状、または皮質の縁が一部あり、母床の骨が欠けます。成人でけががなく急に痛み、縁のぼやけた石灰なら、石灰沈着性腱炎を考えます(Hegazi 2023)。
Q. MRIで起始部が白く腫れていれば、肉離れと読んでよい？
MRIでは石灰が低信号で目立たず、周りの浮腫が強く見えるため、それだけでは筋損傷や腫瘍と迷うことがあります。石灰の有無と場所はX線やCTが確かめやすい検査です(Hegazi 2023)。
Q. 石灰化はずっと残る？
急性の石灰沈着性腱炎では、経過とともに石灰が吸収されて消えることがあります。Kobayashi 2015の2例では、X線で石灰が消えていく様子が確認されています。
今日のまとめ
- けががないのに急な股関節前面の痛み。X線では下前腸骨棘・寛骨臼上縁の周りに縁のぼやけた石灰を探す。
- CTで直頭か反転頭かと骨のびらんを確かめる。MRIは石灰が低信号で、目立つのは周りの浮腫。
- 裂離骨片・成熟した骨化性筋炎は皮質の縁がある(骨化性筋炎の早期は縁が見えないことがある)。石灰沈着は多くが保存的な治療で痛みが引き、経過で石灰が吸収されることも多い(報告例)。
根拠(もう少し詳しく)
- 報告例のまとめ(Kobayashi 2015)：それまでに報告された大腿直筋の急性石灰沈着性腱炎は23例で、40歳代の女性に多くみられました。自験の2例は38歳と40歳の女性で、NSAIDsの内服や局所のステロイド注射で痛みが和らぎ、X線で石灰が吸収されて消えました。
- 救急外来の症例(Kuriyama 2022)：54歳の女性。下前腸骨棘の圧痛と痛みを伴う弾発股があり、CRPは0.94 mg/dL(基準0.30 mg/dL未満)。CTで直頭の中の石灰沈着を確認し、内服を始めて2日以内に症状が消えました。
- 股関節鏡での切除(Zini 2014)：30〜43歳(平均32.6歳)のアマチュア選手6例。術前にX線と3D-CTで確かめ、股関節鏡で石灰を切除しました。1年後に全員が満足できる結果で、Oxford Hip Score・Modified Harris Hip Score と痛みの評価(VAS)が改善しました。
参考文献
- Pesquer L, Poussange N, Sonnery-Cottet B, et al. Imaging of rectus femoris proximal tendinopathies. Skeletal Radiol. 2016;45(7):889-97. PubMed
- Kobayashi H, Kaneko H, Homma Y, et al. Acute Calcific Tendinitis of the Rectus Femoris: A Case Series. J Orthop Case Rep. 2015;5(3):32-4. PubMed
- Kim YS, Lee HM, Kim JP. Acute calcific tendinitis of the rectus femoris associated with intraosseous involvement: a case report with serial CT and MRI findings. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013;23 Suppl 2:S233-9. PubMed
- Kuriyama A. Calcific tendinitis of rectus femoris. Clin Exp Emerg Med. 2022;9(2):160-161. PubMed
- Hegazi T. Hydroxyapatite Deposition Disease: A Comprehensive Review of Pathogenesis, Radiological Findings, and Treatment Strategies. Diagnostics (Basel). 2023;13(16):2678. PubMed
- Peng X, Feng Y, Chen G, et al. Arthroscopic treatment of chronically painful calcific tendinitis of the rectus femoris. Eur J Med Res. 2013;18(1):49. PubMed
- Zini R, Panascì M, Papalia R, et al. Rectus Femoris Tendon Calcification: Arthroscopic Excision in 6 Top Amateur Athletes. Orthop J Sports Med. 2014;2(12):2325967114561585. PubMed
- Wang H, Nie P, Li Y, et al. MRI Findings of Early Myositis Ossificans without Calcification or Ossification. Biomed Res Int. 2018;2018:4186324. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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