感染性腹膜炎の原因疾患とその割合

先に結論：感染性腹膜炎の原因

感染性(二次性)腹膜炎の原因で最も多いのは虫垂炎(約1/3)で、次いで胆嚢炎・上部消化管穿孔・術後合併症・大腸や小腸の穿孔・憩室炎です
腹膜炎は一次性・二次性・三次性に分けられ、本記事の原因は二次性のものです
CTではフリーエア・腹水・膿瘍に加えて、原因となる臓器の病変を探すことが大切です
腹膜炎の原因が分かれば治療(手術・ドレナージ)が決まるため、上記の頻度の高い原因から順に確認します

感染性腹膜炎の原因疾患とその割合

虫垂炎 34.2%
胆嚢炎 18.5％
術後合併症 8.5%
大腸穿孔 5.9%
上部消化管穿孔 11％
憩室炎 5.2%
小腸穿孔 5.4%
その他 7.7％
PID 1.1%
外傷 2.5%

引用：World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:61

この割合の出典(WISS研究)について

本文の割合は、世界132施設で4533例を集めた前向き多施設研究(WISS研究)の、複雑性腹腔内感染症(complicated intra-abdominal infections, cIAI)を対象としたデータである。胆嚢炎や術後合併症も含まれるため、「感染性腹膜炎」より少し広い腹腔内感染症全体の原因の内訳として読むのがよい。この研究では、WSES Sepsis Severity Score が5.5を超えると死亡の予測に最も優れていた(感度89.2%、特異度83.5%)。

治療の柱と画像診断の役割

WSESの2017年ガイドラインでは、腹腔内感染症の治療の柱は、早期の認識、適切な感染源のコントロール(source control)、適切な抗菌薬治療であり、敗血症がある場合は速やかな蘇生が最も重要とされている。CTで消化管穿孔の有無に加えて穿孔部位を特定することは、適切な手術の計画に役立つ。

CTで穿孔部位を推定するポイント

CTは消化管穿孔の有無・部位・原因の評価に最も有用な画像検査である(Kim 2009)。
腸管外ガスの量と分布は穿孔部位によって異なる。
腸管壁の途絶と、腸管壁の近くに集まる遊離ガスの泡は、穿孔部位の推定に役立つ。
多断面再構成(MPR)を用いると、穿孔部位の推定精度が上がる。手術で確認された消化管穿孔85例の前向き研究では、MDCTで86%の症例の穿孔部位を正しく推定でき、腸管壁近くに集まる腸管外ガス、区域性の腸管壁肥厚、腸管壁の限局的な欠損が強い予測因子であった。

腹膜炎とは(一次性・二次性・三次性)

種類	起こり方
一次性	腹部に感染源がない(例：肝硬変の腹水の特発性細菌性腹膜炎)
二次性	消化管穿孔や虫垂炎など腹部臓器の病気から広がる
三次性	二次性腹膜炎の感染源の処置が成功した48時間以上あとに再び起こる(Marques 2021)

腹膜炎の症状

腹痛と圧痛、筋性防御や反跳痛に、発熱や吐き気を伴うのが典型的です。気になる症状があれば、早めに医療機関を受診してください。

腹膜炎のレントゲン(X線)

立位胸部X線では横隔膜下のフリーエアが穿孔の手がかりになり、胃・十二指腸潰瘍穿孔107例での感度は86%でした(Nouri 2021)。X線で分からない少量のガスや膿瘍・腹水はCTで評価できます(Furukawa 2005)。

参考文献

Sartelli M, Abu-Zidan FM, Catena F, et al. Global validation of the WSES Sepsis Severity Score for patients with complicated intra-abdominal infections: a prospective multicentre study (WISS Study). World J Emerg Surg. 2015;10:61. PubMed
Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. PubMed
Hainaux B, Agneessens E, Bertinotti R, et al. Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(5):1179-83. PubMed
Kim SH, Shin SS, Jeong YY, et al. Gastrointestinal tract perforation: MDCT findings according to the perforation sites. Korean J Radiol. 2009;10(1):63-70. PubMed
Marques HS, Araújo GRL, da Silva FAF, et al. Tertiary peritonitis: A disease that should not be ignored. World J Clin Cases. 2021;9(10):2160-2169. PubMed
Nouri D, Soleimanian Gj N, Ataei F, et al. Effects of sex, age, size and location of perforation on the sensitivity of erect chest X-ray for gastroduodenal perforation. Radiography (Lond). 2021;27(4):1158-1161. PubMed
Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M, et al. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging. 2005;30(5):524-34. PubMed