大腸憩室炎のCT画像所見｜症状・原因と重症度(膿瘍・穿孔・結腸膀胱瘻)、虫垂炎との違い

憩室とは消化管の壁の弱い部分が、壁外に袋状に突出した状態をいいますが、その消化管憩室の中でも最も多いのが、大腸に起こる大腸憩室です。

そして、大腸憩室の合併症として起こるものが、大腸憩室炎。

今回は、その大腸憩室炎（読み方は「だいちょうけいしつえん」英語表記で「Colon diverticulitis」）について

• 原因
• 症状
• 診断
• 治療
• 予防

など、イラストや実際のCT画像を交えて、詳しく解説しました。

先に結論：大腸憩室炎とは・CTでの見え方

• 大腸憩室炎は、大腸の壁が外へ袋状に飛び出した憩室に便などがつまり、炎症を起こす病気です。日本人では右側(上行結腸)、高齢になるほど左側(S状結腸)に多く、右下腹部の痛みは虫垂炎とまぎらわしいことがあります
• CTの所見：腸の外に飛び出した憩室のまわりの脂肪が白っぽくにごる(脂肪織濃度上昇)、その部分の腸の壁が厚くなる。虫垂が正常に見えることが虫垂炎との区別に大切です
• 右下腹部痛で虫垂が正常のときは、回腸末端のMeckel憩室や空腸の小腸憩室炎も考えます
• 重症のサイン：膿のたまり(膿瘍)、腸の外の空気(穿孔)、膀胱などとつながる瘻孔(結腸膀胱瘻：尿に空気や便がまじる)、狭窄。軽症は抗菌薬・腸を休める治療、膿瘍はドレナージ、穿孔や腹膜炎は手術を検討します。壁が厚い場合は大腸がんが隠れていないか、炎症が治まってから大腸内視鏡で確認します

※強い腹痛・発熱が続くとき、お腹全体が痛むときは早めに受診してください。

大腸憩室炎とは？

大腸憩室とは壁外に袋状に突出したものですが、その大腸憩室の合併症として大腸憩室炎が起こります。

憩室の内腔が糞便などでいっぱいになると、圧が上昇し粘膜が破綻したり、その内部で細菌が増殖したりすることによって炎症が生じ、大腸憩室炎となります。

中年〜高齢者に多く起こり、また大腸憩室のある人・普段から便秘気味の人などに好発します。

大腸憩室炎の症状は？

• 下腹部の自発痛や圧痛
• 微熱

などをともないますが、日本人では右側(上行結腸)の憩室炎が多く、右下腹部痛は急性虫垂炎の症状とも似ているため、鑑別が重要です。2020年に改訂された世界救急外科学会(WSES)のガイドラインでは、従来の左側結腸憩室炎に加えて、地域によっては左側より多い右側結腸憩室炎についての内容が新たに組み込まれました。

大腸憩室炎の診断は？

血液検査・腹部CT検査をおこない診断します。

血液検査

• WBC（白血球）の上昇
• CRP（炎症）の上昇

が特徴となります。

大腸憩室炎のCT画像所見は？

上行結腸または、S状結腸に多く見られ、憩室の周囲の腸管壁が厚くなっていることや、周囲への炎症の広がりを確認できます。

この時に、急性虫垂炎や他の疾患との鑑別、腫瘍の有無の確認なども重要になります。

少し難しいですが、より詳しく専門的に見ると次のようになります。
（※専門的なので難しい人は読み飛ばしてください。）

文字では分かりにくいと思いますので、イラストで大腸憩室炎の様子を表すと次のようになります。

イラストでは上行結腸の憩室に憩室炎を起こしている様子を示してみました。

憩室炎を起こしている部分は壁の肥厚及び周囲の脂肪織濃度上昇が目立ちます。

また周囲の上行結腸に炎症が及び、その結果、壁肥厚（粘膜下層の肥厚）を認めています。

さらに、周囲に炎症が及び、筋膜の肥厚を認めています。

腸管の3層構造とは？

憩室炎や腸炎が周囲の結腸に及んで壁が肥厚した場合、腸管の3層構造を保ったまま肥厚する点が、結腸癌と異なるところです。

この腸管の3層構造とは何でしょうか？

腸管の早期虚血や炎症性疾患、再灌流、アレルギー反応が起こると、血管内圧上昇と低酸素による血管透過性の亢進により組織浮腫が生じます。

この浮腫は主に疎な組織である粘膜下層に生じ、造影CTでは特に3層構造の中間層の肥厚として描出されます。

つまり、下のイラストのように、内から白→黒→白の3層構造の中、真ん中の黒い部分（粘膜下層）が特に肥厚します。

粘膜下層は結合組織が疎であるため、水が溜まりやすいからです。

この腸管を輪切りで見ると、同心円状(target sign)や矢頭状(arrowhead sign)に見えます。

注意点としては、３層構造の肥厚が明瞭になるのは、憩室炎に特異的ではないということです。

上に述べたように、腸炎や腸管虚血、アレルギー反応などの時にもこの３層構造が明瞭になります。

では、実際の憩室炎のCT画像を見てみましょう。

症例　40歳代女性　右下腹部痛

腹部造影CT

上行結腸に粘膜下層の肥厚あり。左側に炎症を伴った憩室を認めています。
周囲に脂肪織濃度上昇あり、筋膜の肥厚あり。憩室炎を疑う所見です。

CTで憩室炎を見たら次にチェックすることは？

CTで憩室炎があると診断してそれで安心してはいけません。
憩室炎を見れば次により重症度の高い以下の所見がないかをチェックします。

症例　60歳代男性　左下腹部痛

 

S状結腸に憩室炎を認めており、腸間膜に腸管と連続しないairを認めています。
憩室炎の穿通を疑う所見です。
腹腔内へのair(遊離ガス)は認めておらず、保存的に加療されました。

憩室炎の重症度はCTでどう分ける？(WSES分類)

世界救急外科学会(WSES)の2020年ガイドラインでは、CT所見で急性結腸憩室炎を「単純性」と「複雑性」に分け、次のように段階づけています(Sartelli 2020)。

段階	CT所見
0(単純性)	憩室、腸の壁の肥厚、腸のまわりの脂肪織濃度上昇
1A	腸のまわり(炎症部から5cm以内)の小さな気泡や少量の液体。膿瘍はない
1B	4cm以下の膿瘍
2A	4cmを超える膿瘍
2B	炎症部から5cmを超えて離れた場所のガス
3	広がった腹水(離れた場所の遊離ガスなし)
4	広がった腹水＋離れた場所の遊離ガス

同ガイドラインでは、入院した急性憩室炎の約15〜20%にCTで膿瘍がみられ、小さい膿瘍(4〜5cm未満)はまず抗菌薬のみ、大きい膿瘍は経皮的ドレナージと抗菌薬で治療することが提案されています。また、憩室炎が疑われるときの画像検査は、まず造影CTが勧められています(Sartelli 2020)。

膀胱の中のガスが多いときは結腸膀胱瘻を考える

• 結腸膀胱瘻は腸と膀胱のあいだの瘻孔で、原因の大部分は憩室炎です。22研究・1365例の系統的レビューでは、原因の87.9%が結腸憩室炎で、症状は尿に空気がまじる気尿(50.1%)、尿路感染(46.6%)、尿に便がまじる便尿(40.9%)が多くみられました(Zizzo 2022)。
• 瘻孔を伴うS状結腸憩室炎101例の検討でも、多かった症状は繰り返す尿路感染(78.2%)と気尿(44.6%)で、腹部の症状より膀胱の症状が前に出ることが多く、診断から手術までに時間がかかりがちでした(Zimniak 2026)。
• CTで見つかった腸管膀胱瘻20例の検討では、膀胱内のガス(90%)、膀胱壁の局所的な肥厚(90%)、隣り合う腸の壁の肥厚(85%)、ガスを含むことの多い膀胱外の腫瘤(75%)がみられ、経口・経肛門の造影剤が膀胱に入るのが見えたのは20%でした。憩室炎による瘻孔は膀胱の左側・後ろ側にできていました(Goldman 1985)。
• 読影のコツ：膀胱内のガスは尿道カテーテルなどの処置でも入るため、まず処置歴を確認します。そのうえで、処置では説明できないほどガスが多い、S状結腸の壁肥厚や憩室炎が膀胱の左後壁に接している、膀胱壁が局所的に厚い、といった所見がそろえば結腸膀胱瘻を疑います。

大腸以外の憩室：Meckel憩室と小腸憩室炎

右下腹部痛で虫垂が正常なときは、大腸憩室炎のほか、回腸末端のMeckel憩室や、空腸などの小腸憩室の炎症も候補になります。

Meckel憩室とは

Meckel憩室は消化管で最も多い先天性の形成異常で、一般人口の2%にみられます。多くは症状がなく偶然見つかりますが、生涯のうちに合併症を起こす割合は4〜40%と報告されています。合併症は消化管出血、腸閉塞、穿孔、炎症です(Choi 2017)。

• CTの見え方：回腸末端に、くびれ(頸部)でつながる袋状で行き止まりの管状構造として見えます。炎症があれば周囲の腸間膜の炎症性変化、穿孔などでは局所の液体貯留や空気を含む液体貯留として見えます(Platon 2010)。
• 手がかり：腸閉塞や腸の炎症の症状があり、回腸末端と虫垂が正常のときに疑います。冠状断などの多断面再構成やCTエンテログラフィーが診断の助けになり、出血では造影CTで造影剤の漏れや憩室内の血液がわかることがあります(Parra-Fariñas 2019)。
• 成人の合併症：急性腹症で手術を受けた成人23例では、炎症14例、出血5例、腸閉塞3例、異物の穿通1例でした(Platon 2010)。

小腸憩室炎

小腸憩室炎は比較的まれで、さまざまな腹部の病気とまぎらわしい腹痛の原因です。CTで確認した67例では、空腸(58%)と十二指腸(26%)に多くみられました。腸間膜側にそった周囲の浮腫と壁肥厚が主な所見で、以前のCTがある例では95%で炎症を起こした憩室が確認でき、51%では憩室内に便のような内容物(fecalized content)がありました。合併症は穿孔6%、膿瘍6%でした(Chapman 2021)。

項目	大腸憩室炎	Meckel憩室(炎)	小腸憩室炎
主な場所	上行結腸・S状結腸	回腸末端	空腸・十二指腸
CTの要点	憩室周囲の脂肪織濃度上昇と壁肥厚	回腸末端につながる行き止まりの管状構造	腸間膜側の浮腫と、便様内容物のある憩室
確認すること	膿瘍・穿孔・瘻孔、大腸がん	出血・腸閉塞・穿孔	穿孔・膿瘍

腹部全体の見方は腹部CTの読み方も参考にしてください。

大腸憩室炎の治療は？

憩室があるだけで症状がない場合には治療を必要としませんが、憩室炎をともなえば、治療が必要になります。

軽症例では保存的治療で改善します。

ですが、重症例では外科的治療が必要になります。

保存的治療

• 絶食
• 抗生剤の内服
• 点滴
• 対症療法（痛み止め）

を選択し、入院管理のもと回復を待ちます。なお米国消化器病学会(AGA 2021)では、免疫能が正常な軽症の単純性憩室炎では抗菌薬をルーチンではなく選択的に使用できるとされ、免疫不全患者では抗菌薬投与が強く勧められています。

外科的治療

保存的治療で改善しない場合や、消化管の穿孔などを起こした重症例では、膿瘍ドレナージや、問題のある部分を切除する腸管切除などをおこないます。

大腸憩室炎の予防は？

大腸憩室炎はしばしば再発するため、再発予防をおこなうことも重要です。

便秘は特に発症のリスクとなるため、

• 高繊維食
• 便通のコントロール

が大切です。

また、再発を繰り返す場合の対処法として、手術を考慮することも必要です。

大腸憩室炎のCTでよくある疑問(Q&A)

Q1. CTで憩室が「白く」見えるのはなぜ？

憩室は腸の外へ飛び出した小さな袋で、ふだんは空気(黒)が入っています。そこに以前のバリウム検査のバリウムや、飲んだ造影剤、石灰化した便(糞石)がたまっていると、CTでは小さな白い点として見えます。白い憩室があるだけでは炎症とは限らず、まわりの脂肪のにごりや壁の厚さがあるかどうかで憩室炎を判断します。

Q2. 憩室炎のCTは造影したほうがいいの？

WSESのガイドラインでは、急性憩室炎が疑われる場合の画像検査は造影CTが第一選択とされています(Sartelli 2020)。造影すると膿瘍の壁や腸の壁の状態がわかりやすくなります。腎機能などで造影できない場合は単純CTや超音波で評価します。

Q3. 右下腹部が痛くて虫垂は正常でした。ほかに何を考えますか？

右側結腸憩室炎のほか、回腸末端のMeckel憩室炎や小腸憩室炎が候補です。Meckel憩室は、回腸末端と虫垂が正常なときに疑い、回腸末端につながる行き止まりの管状構造を探します(Parra-Fariñas 2019)。小腸憩室炎は、腸間膜側の周囲の浮腫と、便のような内容物のある憩室が手がかりです(Chapman 2021)。

Q4. 小腸にも憩室はできますか？

できます。小腸憩室炎のCT67例では、空腸が58%、十二指腸が26%を占めていました(Chapman 2021)。痛みが続くときは医療機関で相談してください。

関連記事：結腸憩室炎のCT画像診断｜虫垂炎との鑑別・合併症(膿瘍・穿孔)と治療

参考文献

1. Nagata N, Ishii N, Manabe N, et al. Guidelines for Colonic Diverticular Bleeding and Colonic Diverticulitis: Japan Gastroenterological Association. Digestion. 2019;99 Suppl 1:1-26. PubMed
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4. Sartelli M, Weber DG, Kluger Y, et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2020;15(1):32. PubMed
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11. Platon A, Gervaz P, Becker CD, et al. Computed tomography of complicated Meckel’s diverticulum in adults: a pictorial review. Insights Imaging. 2010;1(2):53-61. PubMed
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