【保存版】急性虫垂炎のCT所見のポイント｜虫垂の見つけ方・6mm・糞石・穿孔のサイン

 

急性虫垂炎は、虫垂（ちゅうすい）に炎症を起こした状態で、一般的にはしばしば盲腸（もうちょう）と呼ばれます。

（※厳密には虫垂は盲腸から連続する小さな管腔構造です。）

非常に小さな構造であるため、CT画像ではしばしば指摘が難しいこともあります。

そのようなときは、

• 薄いスライス厚を作成してもらう。
• 多方向（特に冠状断像）から観察する。
• 造影剤を用いて検査をする。

ことで、診断能は上がりますが、内臓脂肪の少ない患者さんだとそれでも苦戦することがあります。

またそもそも、上行結腸の固定が悪く、盲腸が通常と異なる部位にあることもありますし、虫垂の分岐の仕方にもバリエーションがあります。

とはいえ、基本を押さえておけば、ほとんどの虫垂炎は診断できます。

今回は、そんな急性虫垂炎のCT画像診断の基本についてまとめました。

先に結論：急性虫垂炎のCTで見るポイント

• 虫垂の見つけ方：①上行結腸を見つける → ②下へたどり回腸がつながる回盲弁を確認 → ③その下の盲腸の先から出る細い管(虫垂)を探す。冠状断や薄いスライスがあると見つけやすくなります。虫垂の向きや盲腸の位置には個人差があります
• 虫垂炎の所見：虫垂の太さが6mmを超える、壁が厚く強く染まる、まわりの脂肪のにごり、盲腸や回腸末端の壁肥厚
• 重症(穿孔)のサイン：虫垂の壁の途切れ、虫垂の外の空気、膿瘍、外に飛び出した糞石。糞石がある虫垂炎は穿孔しやすく、手術を考える大切な所見です
• 単純CTと造影CT：単純CTでも診断できることが多いですが、感度は造影CTのほうがやや高いと報告されています(Rud 2019)。妊娠中など被ばくを避けたいときはMRIも使われます

※みぞおちから右下腹部に移る痛み・発熱・吐き気があるときは、早めに受診してください。

急性虫垂炎とは？

急性虫垂炎とは、虫垂の内圧が上昇したところに感染を伴ったものです。

虫垂の位置については下のイラストを参照ください。

 

虫垂のCTでの同定の仕方は？

慣れてくると、典型的ならば虫垂独特の構造をすぐに見つけられるようになりますが、慣れるまでは以下のstepに沿って同定するようにしましょう。

step1　後腹膜に固定されている上行結腸を同定する。

上行結腸は後腹膜に固定されていますので、まず上行結腸を同定します。

参考画像）

小腸の腸閉塞の画像ですが、上のように上行結腸、下行結腸は後腹膜に固定されていますので、同定し易いことが多いです。

すぐにわからない場合は、直腸から逆行性に結腸を追っていくことでほとんどの症例は同定可能です。

Step2　尾側へたどり、回腸末端が上行結腸に合流する回盲弁を見つける。

上行結腸を見つけることができれば、その尾側に盲腸があるはずです。

ですので、上行結腸を尾側に追います。

すると、回腸が上行結腸に開口する回盲弁（バウヒン弁）を同定できます。
これを虫垂と勘違いしないように注意しましょう。

バウヒン弁(回盲弁)とは？

バウヒン弁(Bauhin弁)は回盲弁とも呼ばれ、小腸の終わり(回腸末端)が大腸(盲腸〜上行結腸)に合流する部分にある弁です。大腸の内容物が小腸へ逆流しにくくする働きがあります。CTでは上行結腸の内側(左側)の壁が唇のように盛り上がって見え、脂肪を含んで低吸収に見えることもあります。虫垂はこの回盲弁より下(尾側)の盲腸から出ているので、虫垂を探すときの目印になります。

Step3  さらに尾側にたどり、盲腸に連続し先端が盲端となっている管腔を見つける。

回盲弁（バウヒン弁）を見つけるとそこから尾側の結腸が盲腸です。

この盲腸から出る先端が盲端となっている小さな管腔を探します。
それが虫垂です。

正常の虫垂のCT画像は？

虫垂炎を起こしている虫垂を同定するためには、普段から正常な虫垂を同定する訓練をするのが良いです。

ここでは虫垂炎を起こしていない正常の虫垂のCT画像を見てみましょう。

症例　60歳代男性　スクリーニング

単純CTのポイントとなる横断像の３スライスと、冠状断像です。

どこが上行結腸で、どこが回盲弁（バウヒン弁）でどこが盲腸で、どこが虫垂でしょうか？

次のようになります。

 

虫垂の中には空気があることがわかります。
通常の虫垂はこのように空気が入っていることが多いです。

一方で虫垂炎の場合は液体貯留を伴うことが多いのです。

虫垂が同定できない！?なんで？

このように探しても虫垂が見つからないことがあります。

その場合は、以下のことを思い出しましょう。

• 虫垂の走行にはバリエーションがある。
• 盲腸自体の位置にもバリエーションがある

虫垂の走行にはバリエーションがある。

Carmine  D:Clemente anatomy, a regional atlas of the human body. 3rd ed,Urban and Schwartzenberg.Baltimore-Munich,1987より引用改変。

虫垂の走行は、盲腸の背側で後腹膜に固定されて頭側に向かうものが6割です。

そして、下方に向かうものが3割。

他にもさまざまな方向を向くことがあります。

いろんな方向を向いていますので、最も多い盲腸の背側で後腹膜に固定されて頭側に向かうものがなくても、空気の入った小さな管状構造をいろんな方向で探してみましょう。

盲腸自体の位置にもバリエーションがある。

盲腸は通常右下腹部にありますが、右下腹部ではなく、肝下面レベル、正中部、骨盤内などに存在することがあります。

ですので、右下腹部ばかりを見て虫垂を探すのではなく、そもそも盲腸は本当に右下腹部にあるのか？をチェックしてみましょう。

それでも虫垂がわからないときは？

• 冠状断・矢状断や薄いスライスを作って、盲腸から出る細い管をもう一度たどる
• 盲腸の背側(後腹膜側)や骨盤内に向かう虫垂を見落としていないか確認する
• 虫垂そのものが見えなくても、右下腹部の脂肪のにごり・膿瘍・糞石がないかを確認する
• 症状が続くときは時間をおいて再評価したり、エコーやMRIを組み合わせたりする

虫垂が描出されなくても、ほかに異常のないCTは虫垂炎をかなり否定できると考えられています。小児の研究では、虫垂が見えず他に異常のないCTの陰性的中率は98.7％でした(Garcia 2009)。ただし、症状が強い・続く場合は画像だけで判断せず、診察や経過とあわせて判断します。

虫垂炎の分類は？

虫垂炎は、病理学的には、炎症の程度により以下の３つに分類されます。

• カタル性
• 蜂窩織炎性
• 壊疽性

下に行くほどより進行した状態です。

カタル性虫垂炎

炎症が粘膜表層のみに見られる状態です。

蜂窩織炎性虫垂炎

炎症が筋層、漿膜や虫垂間膜まで全層へ及ぶ状態です。

壊疽性虫垂炎

虚血が進行し、粘膜は破壊され、穿孔をきたしやすい状態です。

 

それぞれの段階で見られるCT所見が違います。

急性虫垂炎のCT所見は？

それぞれの段階に分けて説明すると次のようになります。

虫垂自体の炎症を示唆する所見=カタル性虫垂炎に相当

• 径が6mmを超えて拡張。
• 壁肥厚および壁造影効果増強。

周囲炎症波及を示唆する所見＝蜂窩織炎性虫垂炎に相当

• 周囲脂肪織濃度上昇(dirty fat sign)。
• 盲腸の粘膜下層の肥厚。
• 終末回腸の壁肥厚。
• 外側円錐筋膜の肥厚。

虫垂の穿孔を示唆する所見＝壊疽性虫垂炎に相当

• 虫垂の壁外のairの存在。
• 虫垂壁の一部欠損。
• 虫垂結石の逸脱。
• 膿瘍形成。

※なお、虫垂結石（糞石）を伴う虫垂炎は穿孔する確率が高く手術適応を示唆する重要な所見とされています。抗菌薬治療と虫垂切除を比べたランダム化試験(CODA試験)でも、糞石のある例では抗菌薬群の41%が90日以内に虫垂切除を要し(糞石なしでは25%)、合併症も抗菌薬群で多くなりました。なお、CTの診断能は高く、64研究・10,280人を対象としたコクランレビューでは感度95%・特異度94%でした。ただし単純CTの感度は91%と、静脈造影CT(96%)よりやや低いと報告されています。

文字だけだとわかりにくいので、急性虫垂炎のCTでの様子をイラストで表すと次のようになります。

虫垂の腫大を認め、壁の造影効果増強を伴います。

また虫垂周囲の脂肪織濃度上昇を認め、外側円錐筋膜に肥厚・盲腸の粘膜下層の肥厚を認めます。
いずれも、周囲への炎症の波及を示唆する所見です。

さらに虫垂根部に高吸収な虫垂結石（糞石）を認めます。

蜂窩織炎性虫垂炎に相当するイラストです。

では、実際の症例を見ていきましょう。

症例　30歳代男性　反跳痛を伴う右下腹部痛

腹部造影CTのポイントとなる冠状断像と横断像です。

ポイントとなる構造に色をつけると次のようになります。

回腸末端よりも尾側の盲腸から虫垂が分岐しており、その虫垂は腫大していることがわかります。

周囲に軽度脂肪織濃度上昇あり。虫垂炎を疑う所見です。

手術の結果、蜂窩織炎性虫垂炎でした。

症例　50歳代男性　右下腹部痛

腹部造影CTの横断像です。

回腸が結腸に合流するバウヒン弁よりも尾側の盲腸から連続する虫垂は、腫大し、周囲脂肪織濃度上昇および外側円錐筋膜の肥厚を伴っており、蜂窩織炎性虫垂炎と診断されました。

症例　50歳代女性　右下腹部痛、嘔吐にて来院

腹部造影CT　横断像

骨盤内右側に辺縁に造影効果を呈する膿瘍腔を認めており、そこに入り込む虫垂が描出されています。

壊疽性虫垂炎により、虫垂の穿孔および膿瘍形成を来した症例です。

症例　20歳代女性　腹痛

小腸の拡張及び壁の造影効果の増強を認めています。

腹水貯留および腸間膜の脂肪織濃度上昇を認めており、腹膜炎による麻痺性イレウスを疑う所見です。

尾側に虫垂の軽度腫大を認め、造影効果の増強を認めています。

腹膜の肥厚と腹水貯留もあります。

急性虫垂炎穿孔による腹膜炎、それに伴う麻痺性イレウスと診断されました。

虫垂炎と間違えやすい病気(CTでの鑑別)

右下腹部痛でCTを撮ったときに、虫垂炎と区別が必要な主な病気です。

病気	CTでの見分けるポイント
右側結腸憩室炎	上行結腸・盲腸の壁から飛び出た憩室のまわりに炎症。虫垂は正常
腸間膜リンパ節炎	右下腹部のリンパ節がいくつも腫れる。虫垂は正常
回腸末端炎(感染性腸炎など)	回腸末端〜盲腸の壁が長い範囲で厚くなる。虫垂は正常か軽い変化
卵巣・卵管の病気(女性)	卵巣の腫大やのう胞、骨盤内の液体。虫垂は正常
尿管結石	尿管の中の高吸収の石と、その上の尿管・腎盂の拡張

虫垂の外から炎症が来るとき(骨盤内炎症性疾患・Valentino症候群)

• 骨盤内炎症性疾患(PID)による虫垂周囲炎：虫垂炎として手術した1,232例のうち36例は、粘膜に炎症がなく漿膜側だけに炎症がある虫垂周囲炎(periappendicitis)で、原因は卵管炎12例、骨盤内炎症性疾患9例が多く、ほかに腸チフス、腹膜結核、炎症性腸疾患などでした(Chaudhary 2014)。虫垂が腫れて見えても、原因が虫垂の外にあることがあります。
• 右卵管卵巣膿瘍との見分け方：右卵管卵巣膿瘍48例と虫垂炎80例のCTを比べた検討では、卵管卵巣膿瘍では卵巣の異常が87.5%、卵巣周囲の脂肪織濃度上昇が58.3%、直腸S状結腸の壁肥厚が37.5%にみられ、虫垂の異常は2%だけでした。虫垂が同定できなかったのは卵管卵巣膿瘍で45.8%、虫垂炎で15%でした(Eshed 2011)。若い女性の右下腹部の炎症性腫瘤では、卵巣・付属器と直腸S状結腸の壁を確認します。
• Valentino症候群：胃・十二指腸潰瘍の穿孔で漏れた内容が右下腹部に流れて、虫垂炎そっくりの右下腹部痛を起こすものです。CTで右下腹部の炎症に加えて遊離ガスがあるときは、上部消化管の穿孔も考えます(Carmo 2023)。

虫垂炎のCTでよくある疑問(Q&A)

Q. 虫垂炎は単純CTでもわかりますか？

わかることが多いですが、コクランレビューでは単純CTの感度は造影CTよりやや低いと報告されています(Rud 2019)。とくに痩せていて脂肪が少ない人では、造影や薄いスライス・冠状断が役立ちます。

Q. 妊娠中に虫垂炎が疑われたら？

まずエコーで調べ、わからないときは被ばくのないMRIが使われます。MRIの診断能は高く、妊娠中の女性でも感度96％・特異度97％と報告されています(D’Souza 2021)。

※右下腹部の痛みが強くなる・熱が出るなどのときは、早めに医療機関を受診してください。

最後に

急性虫垂炎のCT画像診断のポイントについて

• 虫垂の同定の仕方
• 虫垂が見つからないときに考えること
• 虫垂炎の分類とそれぞれのCT所見

をまとめました。

ここにまとめたところをチェックするとほとんどの虫垂炎は診断することができます。

ただし、

「冠状断像がなかったらわからなかった・・・」

「薄いスライス(thin slice)を作ってもらわなかったら分からなかった・・・」

ということもあります。

必要に応じて、これらを作り（作ってもらい）、診断能を上げていきましょう。

あわせて読みたい：【図で解説】腹痛・急性腹症の部位別鑑別疾患のまとめ！緊急手術を要するのは？、糞石とは？虫垂のバリウム糞石(盲腸に残るバリウム)とバリウム虫垂炎、CT画像所見と鑑別、大網捻転(omental torsion)のCT画像所見

あわせて読みたい：腸間膜リンパ節炎とは？子どもの腹痛のエコー・CT所見と虫垂炎・回腸末端炎との見分け方

あわせて読みたい：妊娠中の腹痛・虫垂炎の画像検査

参考文献

1. Pinto Leite N, Pereira JM, Cunha R, et al. CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(2):406-417. PubMed
2. CODA Collaborative; Flum DR, Davidson GH, et al. A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. N Engl J Med. 2020;383(20):1907-1919. PubMed
3. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):27. PubMed
4. Rud B, Vejborg TS, Rappeport ED, et al. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(11):CD009977. PubMed
5. Garcia K, Hernanz-Schulman M, Bennett DL, et al. Suspected appendicitis in children: diagnostic importance of normal abdominopelvic CT findings with nonvisualized appendix. Radiology. 2009;250(2):531-7. PubMed
6. D’Souza N, Hicks G, Beable R, et al. Magnetic resonance imaging (MRI) for diagnosis of acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;12(12):CD012028. PubMed
7. Chaudhary P, Nabi I, Arora MP. Periappendicitis: our 13 year experience. Int J Surg. 2014;12(9):1010-3. PubMed
8. Eshed I, Halshtok O, Erlich Z, et al. Differentiation between right tubo-ovarian abscess and appendicitis using CT–a diagnostic challenge. Clin Radiol. 2011;66(11):1030-5. PubMed
9. Carmo FK, Cubillos FS, Schoijet IM. Valentino’s Syndrome: from History to Images. A Case-Based Literature Review. Acta Gastroenterol Latinoam. 2023;53(2):188-192. PubMed